Zur Ethik lebenserhaltender Maßnahmen bei extrem Frühgeborenen

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Hans-Bernhard Wuermeling, Erlangen

Abstract:

Immer früher Geborenen wird durch Intensivbehandlung ein Überleben ermöglicht, allerdings mit dem immer größer werdenden Risiko schwerer bleibender Schädigungen. Damit erhebt sich die Frage, ob das dem Kind mit der Behandlung zugemutete Leiden und der personelle und materielle Aufwand in einem vertretbaren Verhältnis zu dem erwarteten Erfolg stehen. Damit wird das Vorenthalten und Absetzen lebenserhaltender Intensivbehandlung zum ethischen Problem. Es werden der dazu erstellte Bericht des englischen Nuffield Council on Bioethics und eine kirchliche Stellungnahme referiert. In der Öffentlichkeit werden diese Texte als Zulassung von Euthanasie mißverstanden, weswegen auf die Unterscheidung von Töten und Sterbenlassen eingegangen wird.

Key-words:

Frühgeburten, Behandlungspflicht, Töten oder Sterbenlassen, Nuffield Council on Bioethics, Einbecker Empfehlung, AWMF-Leitlinien.

Je extremer eine Frühgeburt, desto geringer sind die Überlebenschancen des Kindes. Das ist banal. Doch sind nicht nur die Überlebenschancen bei der Entscheidung für oder gegen eine lebenserhaltende Intensivbehandlung zu berücksichtigen, sondern auch schwere Behinderungen des Kindes, die im Falle seines Überlebens um so häufiger sind, je extremer die Frühgeburt erfolgt. Es geht also nicht nur um das Überleben, sondern auch um die Frage, welche Minderung seiner Lebensqualität das Kind unter Umständen und mit welcher Wahrscheinlichkeit zu erwarten hat. Streit zwischen den Eltern frühgeborener Kinder und den behandelnden Ärzten über die Anwendung oder Nichtanwendung lebenserhaltender Intensivbehandlung führt häufig zu stark emotionsgeladenen Debatten in der Öffentlichkeit. Gerichte und Gesetzgeber werden gefordert. In Großbritannien, wo die Euthanasiedebatte - völlig unbelastet von deutschen Erfahrungen - in schöner Regelmäßigkeit immer wieder aufflammt, waren u. a. spektakuläre Vorgänge um die Nichtbehandlung oder Überbehandlung extrem Neugeborener der Anlaß für eine systematische Untersuchung durch eine unabhängige Institution, hier durch das seit 1991 arbeitende Nuffield Council of Bioethics (1). Jedermann war aufgefordert, dem Council Stellungnahmen zuzuleiten, insbesondere natürlich die Einrichtungen, die die Wissenschaft, die Religion, die Politik - aber auch die Wirtschaft vertreten. Nach zweijähriger Arbeit wurde nun der Bericht über „Critical Care Decisions in Fetal and Newborn Medicine: Ethical Issues“ vorgelegt. In der Hauptsache wird darin die Frage behandelt, ob und wann einem Neugeborenen Maßnahmen der Wiederbelebung und der Intensivbehandlung vorenthalten werden dürfen, und in welchen Fällen eine solche Behandlung zu beenden (und durch palliative Therapie zu ersetzen ) zulässig ist. Bereits vor der Veröffentlichung dieses Berichtes war abzusehen, daß das Council nicht auf einer Lebenserhaltung um jeden Preis bestehen werde. Diese wird aber von vielen Lebensrechtgruppen gefordert und, was vielleicht noch wichtiger ist, von einer großen Zahl unreflektierter Menschen ohne Überlegung als selbstverständlich angesehen. Von daher ist es verständlich, daß eine offizielle Äußerung der anglikanischen Kirche Aufsehen erregte. Darin heißt es, die Kirche könne das Vorenthalten oder den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen (nur dann) gutheißen, wenn alle alternativen Maßnahmen ausreichend in Betracht gezogen worden seien und „die möglicherweise tödliche Handlung mit eindeutigem Widerstreben“ (manifest reluctance) ausgeführt werde. Wörtlich heißt es in der Stellungnahme von Rev. Tom Butler, dem Bischof von Southwark, dem stellvertretenden Vorsitzenden des anglikanischen Rates für öffentliche Mission und öffentliche Angelegenheiten: „Es kann unter einigen Umständen rechtens sein, sich dafür zu entscheiden, eine Behandlung vorzuenthalten oder abzubrechen, (auch) wenn man weiß, daß das möglicherweise, wahrscheinlich oder sogar sicher zum Tode führt.“ (2) Eine solche kirchliche Äußerung hat nun aber nicht nur bei den Gegnern einer Euthanasie, sondern auch bei ihren Befürwortern Aufsehen erregt. Diese halten es nämlich für einen Wendepunkt in der Lehre der Kirche, wenn sie es nun für besser halte, ein „Leben zu beenden“ (!) als es künstlich zu verlängern. (Man beachte, daß hier die vorsichtige Formulierung des Bischofs mit dem Ausdruck „Leben beenden“ referiert wird, also als die Billigung einer Tötungshandlung !) Dabei übersehen beide Gruppen, daß weder die anglikanische Kirche noch das Norfolk Council of Bioethics eine Tötung gutheißen. Da aber beide Gruppen, so gegensätzlich sie auch sonst sind, sich weigern, Töten und Sterbenlassen ethisch zu unterscheiden, können sie die sorgfältig formulierten und differenzierenden Stellungnahmen der Kirche und des Ethikrates nicht verstehen und legen sie - jeweils in ihrem Sinne, die Euthanasiegegner negativ und empört, die Befürworter positiv und triumphierend - aus. Die Euthanasiegegner, die glauben, die anglikanische Kirche setze sich über das Lebensrecht Neugeborener hinweg, verstehen den Begriff „Lebensrecht“ zu pauschal. Unstreitig verbietet es das Lebensrecht eines jeden Menschen, diesen zu töten. Das Tötungsverbot ist deswegen die gesellschaftliche Antwort auf das Lebensrecht des Menschen, allerdings nur in einem defensiven Sinne. Das heißt, daß niemand einem Menschen, unter welchen Umständen auch immer, das Leben nehmen darf. Im deutschen Grundgesetz ist das primär als Schutz gegen etwaiges Töten durch den Staat zu verstehen. Erst sekundär erwächst dem Staat daraus die Pflicht, das Leben eines Menschen auch gegen Angriffe Anderer zu verteidigen und solche Angriffe zu ahnden. Über dieses bedingungslos geltende Defensivrecht hinaus hat aber jeder Mensch auch ein Lebensrecht, das als Anspruchsrecht charakterisiert ist. Das bedeutet, daß er Anspruch auf die materiellen und personellen Ressourcen hat, deren er für sein Leben bedarf. Im deutschen Grundgesetz verbirgt sich dieses Anspruchsrecht unter der Feststellung, daß die Bundesrepublik ein sozialer Rechtsstaat ist. Das will nichts anderes sagen, als daß ein jeder sowohl Anspruch auf die Solidarität der anderen als auch die Pflicht zur Solidarität gegenüber den anderen hat, die Menschen also füreinander einstehen müssen. Es ist ohne weiteres einsichtig, daß ein solches Anspruchsrecht ebenso wie eine solche Solidaritätspflicht nicht grenzenlos sein kann. Im Gegensatz zum defensiven Lebensrecht, das unter allen Umständen, also bedingungslos gilt, ist ein Anspruchsrecht immer begrenzt und von den jeweiligen Umständen abhängig. Zu solchen Umständen gehört die jeweilige Bedürftigkeit des den Anspruch Stellenden, z. B. des Neugeborenen oder eines Kranken, weiter die jeweils besondere Verpflichtung des Beanspruchten, z. B. der Eltern für ihre Kinder oder des Arztes für seinen Kranken. Aber, und das möchte man nicht gerne wahrhaben, es gehört dazu auch, welche Ressourcen überhaupt zur Verfügung stehen - oder eben einfach nicht zur Verfügung stehen. Daraus folgt, daß sich Solidaritätsansprüche ebenso wie Solidaritätsverpflichtungen nach den jeweiligen Umständen oder Verhältnissen bemessen, also relativ und nicht absolut sind. Im Prinzip folgt aus diesen Überlegungen zunächst, daß jedes absichtliche Töten unzulässig ist. Absichtlich ist Töten dann, wenn der Handelnde bei Nichteintritt des Todes seine Handlung für mißlungen hält. Absichtliches Töten wird auch nach wie vor sowohl vom Nuffield-Ethikrat als auch von der anglikanischen Kirche eindeutig abgelehnt. (Absichtliches Töten liegt allerdings auch dann vor, wenn eine geschuldete und gebotene Maßnahme unterlassen wird, um dadurch den Tod herbeizuführen. In diesem Falle würde der Handelnde bei Nichteintritt des Todes seine Handlung ebenfalls für mißlungen ansehen. Es gibt insofern also auch ein Töten durch Unterlassen, deren Merkmal die Tötungsabsicht ist.) Umgekehrt - und auch bezogen auf Entscheidungen über lebensverlängernde Maßnahmen bei Frühgeborenen - folgt aus dem Gesagten, daß diese nicht einfach obligatorisch sind (Lebenserhaltung um jeden Preis), sondern den jeweiligen Verhältnissen entsprechen müssen. Im Prinzip sind danach der Abbruch oder der Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen unter Umständen, nämlich, wenn dies den Verhältnissen entspricht, zulässig. Nichts anderes sagen der Nuffield-Ethikrat und die anglikanische Kirche. Was aber jeweils verhältnismäßig ist, läßt sich nur in gewissen Grenzen und für eine bestimmte historisch gewachsene soziale (und nicht zuletzt auch wirtschaftliche) Situation in einem bestimmten Lande beschreiben. Die jeweilig Handelnden, Eltern, Ärzte ebenso die Gesundheitspolitiker, haben deswegen nur innerhalb dieser Grenzen einen gewissen Handlungsspielraum. Es wäre nicht nur eine Überforderung dieser jeweils Handelnden, wenn sie die Verhältnismäßigkeit frei von Fall zu Fall einzuschätzen hätten. Vielmehr wären dann auch grobe Ungerechtigkeiten unvermeidbar. Über die grundsätzliche Klärung hinaus hat der Nuffield- Ethikrat deswegen eine Grenzziehung vorgeschlagen, die auf der einen Seite den Anspruch eines jeden Frühgeborenen auf Intensivbehandlung zur Lebenserhaltung nach einer Schwangerschaftsdauer von 24 - 25 Wochen gewährleistet, es sei denn, daß sowohl die Eltern des Kindes als auch die behandelnden Ärzte in der Auffassung übereinstimmen, daß keine Überlebenshoffnung besteht, oder daß das Kind an der Intensivbehandlung zu schwer leiden würde. In diesem Fall soll das Vorenthalten oder der Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen dennoch zulässig sein. Der Ausdruck „zu schwer“ fordert natürlich die Frage heraus „zu schwer, aber wozu?“ Es stellt sich also hier sehr konkret die Frage nach einer Verhältnismäßigkeit, die sich nicht auf Bedürftigkeit des kleinen Patienten und den Verpflichtungsgrad der elterlichen und ärztlichen Betreuenden oder die Ressourcenfrage beschränkt. Vielmehr geht es um die Verhältnismäßigkeit des Leidens des intensivbehandelnden Kindes zu dem Risiko seiner bei Überleben etwa verminderten Lebensqualität, und zwar sowohl im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit einer solchen Verminderung als auch auf ihr Ausmaß. Welches Leiden darf man einem Frühgeborenen angesichts des jeweiligen, nur statistisch abzuschätzenden, im Einzelfall aber nicht voraussagbaren Risikos zumuten? Für diese letztlich unlösbare Frage will der Nuffield-Ethikrat pragmatisch das Kind dadurch sichern, daß die Nächstbetroffenen, nämlich die Eltern, und die möglichst Bestwissenden, nämlich die Ärzte, nur gemeinsam das Vorenthalten oder den Abbruch einer Intensivbehandlung aus den oben genannten Gründen beschließen dürfen. Es ist das keine perfekte Lösung des Problems, für das es keine perfekte allgemeingültige Lösung gibt, da eine harte Grenzziehung ebenso falsch sein kann wie ein ungesichertes Von-Fall-zu-Fall-Entscheiden. Dagegen schlägt der Nuffield-Ethikrat vor, bei Frühgeborenen vor der 22. Schwangerschaftswoche nie Maßnahmen der Wiederbelebung oder Intensivbehandlung durchzuführen, sondern sich auf Palliation zu beschränken und auch Elternwünsche nicht zu berücksichtigen. Damit wird solch extrem Frühgeborenen nicht das (defensive) Lebensrecht abgesprochen, sondern eine solche Grenze soll die Unverhältnismäßigkeit der Leidenszumutung für das Kind und des personellen, seelischen und ökonomischen Aufwandes gegenüber der Lebenserwartung und dem Schädigungsrisiko ausdrücken. Nach einer Schwangerschaftsdauer von 22 - 23 Wochen sollen lebenserhaltende Maßnahmen nur dann eingesetzt und fortgesetzt werden, wenn die Eltern dies nach ausführlicher ärztlicher Belehrung über deren Chancen und Risiken verlangen. Nach einer Schwangerschaftsdauer von 23 - 24 Wochen sollen lebenserhaltende Maßnahmen nur dann vorenthalten oder abgesetzt werden, wenn die Eltern dies ebenfalls nach ausführlicher ärztlicher Belehrung über Chancen und Risiken verlangen. Es wird also davon ausgegangen, daß in der Regel vor einer Geburt nach der 23. Schwangerschaftswoche keine Intensivbehandlung stattfindet, danach dagegen immer, und daß ein elterliches Verlangen dieser Regel in einem Zwischenbereich, nämlich bei Geburten nach der 22. bis 24. Schwangerschaftswoche vorgehen kann. Die Empfehlungen des Nuffield-Ethikrates sind hinsichtlich der Zeiten präziser als die in Deutschland erarbeiteten und allgemeiner gehaltenen, nämlich die Einbecker Empfehlungen (1992) und die diesbezügliche AWMF-Leitlinie (1999). Auf beide Texte nimmt der englische Bericht keinen Bezug (Germanica non leguntur). Im übrigen bleibt zu fragen, ob nicht Gewicht und Länge des Neugeborenen besser meßbare und relevantere Kenngrößen wären. Alle Empfehlungen dieser Art suchen aber die Angabe allzu strenger Grenzen zu vermeiden, weswegen sie als Grundlage für gesetzgeberische Maßnahmen, die ja bestimmt sein müssen, nicht in Frage kommen können. Der Nuffield-Ethikrat wendet sich auch ausdrücklich gegen gesetzliche Festlegungen, weil diese dem Einzelfall nicht genügend gerecht werden können. Dadurch wird aber die rechtliche Überprüfung der in Frage stehenden kritischen Entscheidungen weitgehend unmöglich gemacht. In gewissen Grenzen sind sie nicht justiziabel. Wenn es aber hier - wie auch für andere Fragestellungen - einen Bereich gibt, der ärztliches Handeln letztlich einer juristischen Kontrolle entzieht, dann müssen dich die Patienten fragen, welche Instanz denn dann die Kontrolle ärztlichen Handelns in solchen Grenzfällen übernimmt. Die Kontrolle kann letztlich nur der Arzt selber ausüben, indem er sich in seinem Inneren sich selbst gegenüberstellt, also sich zum Mitwisser (lat. consciens) seines Handelns macht, also sein Gewissen (engl. conscience) prüft. Ob er das tut, kann man seinem Handeln von außen nicht ansehen. Nur aus seiner menschlichen Verläßlichkeit kann man darauf schließen. Diese ist deswegen gefordert. Mit dieser Überlegung soll keinesfalls einer autonomen „Gewissensentscheidung“ das Wort geredet werden, die sich keiner Norm verpflichtet weiß. Vielmehr geht es darum, daß man sein Gewissen aufruft, um sein Handeln auf die Übereinstimmung mit sittlichen Normen zu überprüfen. Dazu ist auch die Kenntnis des moralischen Unterschiedes von Tun und Lassen, von Töten und Sterbenlassen erforderlich. Der Bericht des Nuffield-Ethikrates und die anglikanische Stellungnahme dazu sind Anlaß, sich dieses Unterschiedes zu vergewissern. Literatur: 1.) Nuffield Council of Bioethics, Critical Care Decisions in fetal and neonatal medicine: Ethical issues, abrufbar unter http://www.nuffieldbioethics.org, Nov. 2006. 2.) Hill, A., Revill, Jo, Some sick babies must be allowed to die, says Church, The Observer Nov. 12. 2006. 3.) Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht, Einbecker Empfehlungen zu den Grenzen ärztlicher Behandlungspflicht bei schwerstgeschädigten Neugeborenen, (revidierte Fassung der Einbecker Empfehlungen von 1986), Med. R. 1992, 206. 4.) AWMF Leitlinie „Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes“, abrufbar unter www.awmf.leitlinien.de Nr. 024/019.

Prof. Dr. Hans-Bernhard Wuermeling Fichtestr.5, 91054 Erlangen Tel. 09131-22270, Fax 09131-22476 e-mail: hans-bernhard@wuermeling.de

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