Wer könnte noch am Nutzen der Sekundärprävention bei KHK zweifeln

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Wer könnte noch am Nutzen der Sekundärprävention bei koronarer Herzkrankheit zweifeln?

P. Schwandt Medizinische Klinik II, Klinikum Großhadern, München



Eigentlich ist es immer wieder verwunderlich, wie hartnäckig immer noch die Meinung vertreten wird, daß LDL-cholesterinsenkende Maßnahmen in der Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung kostspielig, ge-fährlich und nutzlos seien.

Vielleicht liegt es daran, daß die z.T. sehr aktuellen Daten über die Beeinflussung der endothelialen Funktion durch cholesterin-senkende Therapien sich noch nicht ausreichend herumgesprochen haben: z.B. die vielfältigen Interaktionen zwischen Endothelzellfunktion und Mortalität oder aber die Auswirkung einer einjährigen LDL-Cholesterinsenkung mit medikamentösen Maßnahmen allein und mit gleichzeitiger Gabe antioxidativer Substanzen, die zu einer weiteren Verbesserung der vaso-motorischen Antwort im Acetylcholintest führte .

Möglicherweise liegt es auch an der objektiven Schwierigkeit, koronarangiographische Verän-derungen im Verlauf zweifelsfrei zu beurteilen. Man sollte allerdings auch bei noch so kritischer Einstellung akzeptieren, daß in der Zwischenzeit eine Fülle von koronarangio-graphischen Studien vorliegt, die - bei aller Restfehlerhaftigkeit der Standardisierung - zu dem gleichen Ergebnis gekommen sind: daß durch eine drastische Senkung des LDL-Cholesterins bei gleichzeitiger Erhöhung des HDL-Cholesterins und Erniedrigung der triglyzeridreichen Lipoproteine - unabhängig von dem angewandten angiographischen Meßverfahren - die Verbesserung in allen Studien um so stärker war, je drastischer das Lipoproteinspektrum verändert werden konnte. Damit profitieren also vor allen Dingen die Patienten, bei denen möglichst niedrige LDL-Cholesterinwerte um 100 mg/dl und knapp darunter erreicht werden konnten.

Die kalifornische und die Heidelberger Studie , zeigten, daß solche Veränderungen bereits nach einem Jahr, wenn auch extremer, nicht medika-mentöser Therapie erreichbar sind und auch alle mit Medikamenten durchgeführten Studien ergaben genauso wie die POSCH-Studie bei Langzeitbeobachtungen, daß dieser Effekt langfristig anhält. Vielleicht sollten die Skeptiker darüber hinaus berücksichtigen, daß immer dann, wenn koronarangiographische Verbesserungen nachweisbar waren, damit gleichzeitig entsprechende klinische Ver-änderungen verbunden waren (Abnahme der Angina pectoris-Dauer, -Häufigkeit und Intensität).

Es kann aber auch sein, daß die Helsinki-Heart-Studie und die LRC-Studie - beides mit Medikamenten durchgeführte primäre Prä-ventionsstudien - der Grund für diese Skepsis waren: war doch in beiden Studien keine Abnahme der Gesamtmortalität zu verzeichnen. Die Kritiker würden aber diese Meinung nicht mehr vertreten, wenn sie das Design dieser Studie genau in Erinnerung hätten: als primärer Endpunkt der Studie stand nicht etwa die Lebensdauer zur Debatte, sondern es sollte untersucht werden, ob durch eine medi-kamentöse Verbesserung des atherogenen Lipo-proteinspektrums Herzinfarktmorbidität und -mortalität signifikant beeinflußt werden können. Anders formuliert - man kann von einer auf diesen Endpunkt hin angelegten Studie nicht Endpunkte verlangen, die gar nicht Studienziel waren. Aber selbst wenn man dieses vernachlässigen wollte, bleibt immer noch die kritische Wür-digung der gewaltbedingten Todesfälle . In einer sehr sorgfältigen retrospektiven Analyse konnte bei beiden Studien zweifelsfrei belegt werden, daß die Sorge, diese gewaltbedingten Todesfälle seien durch niedrige Cholesterin-werte oder durch cholesterinsenkende Maß-nahmen per se ausgelöst worden, nicht berech-tigt ist. Auch alle sich daran anknüpfenden hypothetischen Publikationen, wie etwa die, daß sich durch einen starken Abfall des Serum-cholesterins die Zusammensetzung von Zell-membranen verändert und deshalb vermehrt Suizide, Unfälle und Morde ausgelöst werden, erscheinen abenteuerlich. Goldstein und Brown haben schon vor langem ausgerechnet, daß die für die Organfunktionen notwendige LDL-Cholesterin-Plasmakonzentration um 25 mg/dl liegt, ein Wert, den übrigens sämtliche nicht zur Atherosklerose neigenden Spezies aufweisen und der sich auch bei Neugeborenen findet. Ausführliche Untersuchungen in Finnland haben gezeigt, daß die gewaltbedingten Todes-fälle nicht durch Cholesterinerniedrigung, sondern durch Alkohol ausgelöst wurden . Das gilt auch für die erhöhte Suizidrate von in Heimen lebenden Senioren .

Oder könnte das daran liegen, daß Frauen im gebärfähigen Alter und alte Menschen nicht in ausreichend großer Zahl in diese sekundären medikamentösen Präventionsstudien mitein-bezogen wurden? Da muß natürlich die Frage erlaubt sein, wie man unterstellen kann, daß nicht vorhandene Studien automatisch negative Ergebnisse bedeuten. Bei Medikamenten-studien, besonders in den frühen Phasen, ist man mit gutem Grund sehr vorsichtig, Frauen im gebärfähigen Alter einzuschließen. Zudem sind schon seit langem zyklusabhängige Veränderungen des Lipoproteinspektrums bekannt und auch die Einnahme von oralen Antikontrazeptiva beeinflußt die Variablen. Dennoch gibt es aber auch Daten von Frauen, bei denen keine anderen Effekte einer LDL-Cholesterinsenkung auf den Verlauf der Koronarerkrankung nachgewiesen werden konnten als bei Männern .

Auch bei alten Menschen (man vermißt die Definition, was eigentlich "alt" ist) sind keine langzeitigen Interventionsstudien mit Me-dikamenten durchgeführt worden. Allerdings haben die Ergebnisse der PLAC I- und II-Studien bei 138 Patienten jenseits des 65. Lebensjahres sehr wohl gezeigt, daß die kardiovaskulären Ereignisse auch bei älteren Patienten mit der Verbesserung des Lipoproteinspektrums seltener werden. Ver-träglichkeit und Wirksamkeit einer Statin-behandlung wurden auch in einer einjährigen Studie bei Senioren beobachtet . Und schließlich haben die Daten der Bronx-Aging-Study gezeigt, daß auch im 8. und 9. Lebensjahrzehnt Diagnostik und ggf. Therapie von Lipidveränderungen durchaus Sinn machen. Man kann sich auch kaum vor den Empfehlungen des Adult-Treatment-Panel II aus dem Jahre 1994 verschließen, die sehr deutlich sagen, daß die Progression der Koronarsklerose Ursache für Reinfarkte bei jüngeren genauso wie bei alten Menschen ist und daß sich durch eine entsprechende Cholesterinsenkung natürlich auch bei Älteren die Progression der Erkrankung vermeiden läßt. Zurecht wird weiter gefragt, warum man eigentlich alte Menschen (und das gilt natürlich auch für Frauen) von einer wirksamen Sekundärpräventionsbehandlung ausnehmen sollte. Selbst für die primäre Prävention bei älteren Frauen sieht das Panel keinen ver-nünftigen oder bekannten Grund, weshalb ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel per se die Koronarkrankheit bei Frauen in der Menopause nicht genauso ungünstig beeinflussen soll, wie er das bei Männern tut. Und wenn man dann noch die Häufigkeit von Krankheits- und Todesfällen jenseits des 65. Lebensjahres in allen westlichen Ländern hinzunimmt, dann ist eine Nichtintervention schon allein aus finanziellen Gründen nicht zu vertreten (von den ethischen Argumenten ganz zu schweigen).

All diese Daten zeigen, daß an der Notwendig-keit zur Sekundärprävention und ihrer Wirk-samkeit und Unbedenklichkeit keine Zweifel mehr bestehen.

Die 4S-Studie vereinfacht die Argumentation insofern erheblich, als sie zum primären Studienziel die Gesamtmortalität hatte und koronarer Herztod, Herzinfarkt und Herz-stillstand als Sekundärparameter in der

Zielsetzung definiert worden waren. Nach 5,4 Jahren war bei den insgesamt 4.444 Studien-teilnehmern diesbezüglich die Frage eindeutig beantwortet: die Zahl der Gesamttodesfälle betrug in der Interventionsgruppe 182, in der Kontrollgruppe dagegen 256. Bei diesem eindeutigen Ergebnis bedarf kaum noch einer weiteren Erwähnung, daß auch alle anderen in den bislang vorliegenden Studien gefundenen Ergebnisse bezüglich der Koronarereignisse ebenfalls signifikante Unterschiede ergaben. Erwähnt werden sollte dagegen, daß das Maximalalter der Patienten auf 70 erhöht wurde und daß sich in dieser Studie auch ein erheblicher Anteil von Frauen befand, die durchaus nicht weniger von dieser Therapie profitierten als die Männer. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. P. Schwandt Medizinische Klinik II Klinikum Großhadern Ludwig-Maximilians-Universität Marchioninistr. 15 81366 München

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