Standardtherapie: gestern und heute

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Standardtherapie: gestern und heute

H. Zeidler, Hannover


Eine ursächliche medikamentöse Behandlung der Arthrose steht leider bisher nicht zur Verfügung. Deswegen muss sich das Therapieziel an den Symptomen orientieren. Hierbei stehen die Schmerzlinderung und die Aufrechterhaltung und Verbesserung der Funktion im Vordergrund. Ausgeprägte Behinderungen und ein Fortschreiten der Erkrankung sollen verhindert werden. Unter der Therapie ist auf die Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu achten. Die Therapie orientiert sich an den Stadien der Arthrose. Hierbei wird zwischen der latenten und der dekompensierten aktivierten Arthrose unterschieden.

Bei der latenten Arthrose ist es das Ziel, durch mechanische Entlastung, durch Verbesserung der Trophik, durch Erhaltung der Muskelkraft und der Funktion symptomatisch den Zustand zu erhalten. Hat ein Patient Belastungsschmerzen bei latenter nicht aktivierter Arthrose, reichen in aller Regel Informationen, Gelenkschutz, Entlastung, physikalische Therapie, evtl. orthopädische Hilfsmittel und selten Analgetika aus. Liegt nur eine Funktionsstörung vor, ist die medikamentöse Therapie nicht indiziert. Hier ist gezielte krankengymnastische und physikalische Therapie erforderlich. Bei sehr fortgeschrittener Arthrose können Gelenkersatz oder andere operative Maßnahmen notwendig sein. Bei der Myotendopathie besteht eine Überlastung des Gelenkes und des Muskelsehnenapparates. Hier sind wiederum physikalische Therapie und ggf. Lokalanästhetika indiziert.

Das Stadium der aktivierten Arthrose wird durch die Symptome Ruhe- und Nachtschmerz, Überwärmung des Gelenkes, tastbar sehr gut in der Regel am Kniegelenk, oder durch den Gelenkerguss charakterisiert, der sich durch die klinische Untersuchung, sonographisch oder auch im MRT nachweisen lässt. Bei der aktivierten Arthrose steht die Entzündungshemmung der Reizsynovialitis im Vordergrund. Das ist die Indikation für die klassischen NSAR und für die neuen Cyclooxigenase (COX)-2 spezifischen Inhibitoren.

Gleichzeitig darf man aber auch in diesem Stadium die übrigen Therapieziele, wie die Verminderung der synovialen Irritation und des Knorpelabriebes, nicht aus dem Auge verlieren. In den angelsächsischen Ländern wird unter dem Gesichtspunkt der fehlenden Gastrotoxizität die Analgetikagabe als erster Schritt der medikamentösen Therapie empfohlen. Jedoch ist zu beachten, dass die Analgetika keine antiphlogistische Wirkung haben. Deswegen ist aus rein rational pharmakologischen Gründen im Stadium der aktivierten Arthrose mit Entzündungszeichen allein der Einsatz von NSAR geboten. Weitere Maßnahmen bei der aktivierten Arthrose bestehen in der physikalischen Therapie, in zweiter Linie dann in Lokalmaßnahmen wie der intraartikulären Kortikoid- oder Hyaluronsäuretherapie.

Zielstellung für die Entwicklung der Cyclooxigenase (COX)-2 spezifischen Inhibitoren war die Vermeidung der gastrointestinalen Nebenwirkungen bei Erhalt der Wirksamkeit. Hierfür wurde VIOXX® in umfangreichen Studien getestet (siehe Abb. 1).

Während einer 4-wöchigen Therapie der aktivierten Arthrose wurde der Erythrozytenverlust im Stuhl bei Gabe von 25 mg und 50 mg Rofecoxib mit dem Verlust bei Gabe von Plazebo oder 2,4 mg Ibuprofen verglichen (siehe Abb. 2). Obwohl die hierbei verabreichte Rofecoxib-Dosis doppelt so hoch war wie die empfohlene Dosis, entsprach der Erythrozytenverlust unter dieser Rofecoxib-Dosis dem Verlust unter Plazebo und war signifikant geringer als unter Ibuprofen. Bei einer weiteren Studie wurden die Patienten nach einer 7-tägigen Behandlung endoskopisch untersucht. Während auch hier unter Rofecoxib die Erosionen und Ulzera gleich niedrig wie unter Plazebobehandlung waren, zeigten sich unter der Behandlung mit Ibuprofen in einer Dosierung von 3 x 800 mg und Aspirin 4 x 650 mg bei den Untersuchten vermehrt Schädigungen der Magenschleimhaut (siehe Abb. 3).

Auch nach einer sechsmonatigen Behandlung mit 25 und 50 mg Rofecoxib zeigten sich bei Arthrosepatienten endoskopisch keine signifikanten Veränderungen im Vergleich zu Plazebo. Dagegen sind unter einer Therapie mit 2,4 mg Ibuprofen gehäuft Läsionen zu finden, wie unter der Therapie mit klassischen NSAR zu erwarten.

Des weiteren wurde das Verträglichkeitsprofil von VIOXX® untersucht. Hierbei wurden überwiegend ältere, von der Arthrose besonders betroffene Patienten in die Studien eingeschlossen (s. Abb. 4 u. 5). Die über 60-jährigen Patienten haben ein viel größeres Risiko, ulzerogene Schädigungen unter der Therapie mit NSAR zu erleiden. Eine Studie ist speziell mit über 80-jährigen durchgeführt worden. Die Abbildung 6 zeigt das Nebenwirkungsprofil von VIOXX® im Vergleich zu Plazebo. Die Raten für Hypertonie und Beinödeme sind in etwa gleich hoch wie bei Diclofenac. Dyspeptische Beschwerden sind gegenüber Plazebo leicht erhöht. Für die Beurteilung der schwerwiegenden gastrointestinalen Nebenwirkungen, die als Perforation, Ulkus und Blutung (PUB) bezeichnet werden, wurden die Daten aus 8 doppelblinden Studien zusammengefasst. Nach 4 Monaten liegt die Rate der PUB nicht höher als unter Plazebo.

Unter VIOXX® wurde in den Studien kein vermehrtes Auftreten von akutem Nierenversagen, interstitieller Nephritis oder klinisch signifikanter Proteinurie beobachtet. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und Salzrestriktion ist jedoch wie bei NSAR Vorsicht geboten. Die Medikamenteninteraktionen, wie sie bei NSAR auftreten, fanden sich für VIOXX® nicht. Es treten geringe Interferenzen mit Warfarin und Methotrexat auf.

Für die Wirksamkeitsuntersuchung wurden Patienten mit Gonarthrose und Coxarthrose in die Studien eingeschlossen. Die Abbildung zeigt nach 6-wöchiger Behandlung die Schmerzintensität beim Gehen auf gerader Ebene. Es zeigte sich auch nach 52 Wochen unter beiden Dosierungen von VIOXX® kein signifikanter Unterschied zu 3 x 800 mg Ibuprofen (siehe Abb. 7).



Zusammenfassend ist VIOXX ® bei der aktivierten Arthrose insbesondere bei Risikopatienten mit Ulkusanamnese, früherer gastrointestinaler Blutung, Alter über 60 Jahren und der gleichzeitigen Gabe von Antikoagulantien oder Kortikosteroidtherapie indiziert. Jedoch profitieren aus ärztlich ethischer Sicht im Sinne des primum nihil nocere weitaus mehr behandlungsbedürftige Arthrosepatienten von der neuen Substanz.

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