Neurologische Frührehabilitation nach schweren traumatischen Hirnschädigungen

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Neurologische Frührehabilitation nach schweren traumatischen Hirnschädigungen

W. A. Dauch Zentrum für Schwerst-Schädel-Hirnverletzte Allgemeines Krankenhaus Eilbek, Hamburg


Die Rehabilitationsmedizin führte jahrzehntelang ein etwas randständiges Dasein mit größerer Nähe zur Kurkultur in angenehmen Landschaften als zur akademischen Tradition von Forschung und Lehre in den städtischen Zentren. Die Rehabilitationsbehandlung nach Schädigungen des zentralen Nervensystems litt - und leidet heute noch - unter einem zusätzlichen Handicap: dem Dogma der Regenerationsunfähigkeit, das auf den großen spanischen Hirnforscher Santiago Ramón y Cajal zurückgeht: "The functional specialization of the brain imposed upon the neurones two great lacunae: proliferative inability and irreversability of intraproto-plasmatic differentiation. It is for this reason that, once the development has ended, the fonts of growth and regeneration of the axons and dendrites dried up irrevocably. In adult centres the nerve paths are something fixed, ended, immutable. Everything may die, nothing may regenerate." Soweit Ramón y Cajal im Jahre 1928.

Inzwischen deutet jedoch manches darauf hin, dass nach der raschen Entwicklung der Chirurgie, der Arzneimittelbehandlung und der Intensivmedizin in den letzten Jahrzehnten nun auch die Entwicklung der neurologisch-neurochirurgischen Rehabilitation an Tempo gewinnt. Dieser Optimismus speist sich aus zwei Quellen: (a) aus klinischen Beobachtungen und (b) aus den aktuellen Erkenntnissen der Grundlagenforschung.

(a) Die Rehabilitationsmedizin ist zwar kaum in der Lage, die Forschungsmethoden der Arzneimitteltherapie zu imitieren und in gleicher Weise plazebokontrolierte Doppelblindstu-dien durchzuführen. Gleichwohl sind prospektive kontrollierte Studien möglich und in den letzten Jahren durchgeführt worden. Wenn diese Studien auch der methodischen Weiterentwicklung bedürfen (z. B. bezüglich Stichprobenumfang, Zielgrößendefinition und Einschlußkriterien), so sprechen die Er-gebnisse doch auch jetzt schon dafür, daß eine zielgerichtete Rehabilitationsbehand-lung wirksam ist i. S. einer Verbesserung der Ergebnisse, zumindest auf der Disability-Ebene.

(b) In der Grundlagenforschung sprechen viele Ergebnisse dafür, dass die von Ramón y Cajal beobachtete fehlende Regeneration im zentralen Nervensystem weniger auf einer prinzipiellen Regenerationsunfähigkeit der Neuronen beruht, als vielmehr auf deren aktiver Hemmung, vermutlich durch Stoffwechselprodukte von Gliazellen. Bei Nagern wurde inzwischen auch das postulierte Phänomen der kontralateralen Dendriten-Aussprossung nach kortikalen Läsionen direkt nachgewiesen. Beim Menschen ist ein histologischer Nachweis derartiger Vorgänge naturgemäß schwieriger, doch das Dogma der Regenerationsunfähigkeit beginnt er-kennbar zu bröckeln.

Im Rahmen dieser Erkenntnisse vollzog sich in den letzten Jahren die Entwicklung der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation, d. h. jenes Übergangsbereiches zwischen Akut- und Rehabilitationsmedizin, der gerade für Patienten mit sehr schwerwiegenden cerebralen Läsionen eine deutliche Verbesserung der Versorgung bewirkt hat. Inzwischen wurden in allen Bundesländern derartige Frührehabilitationseinrich-tungen geschaffen, entweder innerhalb bestehender neurologischer Rehabilitationskliniken oder (wie in Hamburg) als Schwerpunktabteilungen in städtischen Akutkrankenhäusern.

Wie jede medizinische Leistung, so hat auch die Frührehabilitation ihre Indikationen und Kon-traindikationen. Die Indikation ist gegeben bei schweren akuten cerebralen Läsionen traumati-scher, hämorrhagischer, ischämischer, entzündli-cher, neoplastischer und (in eingeschränktem Maße) auch hypoxischer Art. Die Patienten sollten möglichst unmittelbar aus der erstbehan-delnden Intensivstation übernommen werden. Absolute Kontraindikationen bestehen in einer anhaltenden Erhöhung des intracraniellen Druk-kes, einer therapierefraktären Kreislaufinstabilität und immer dann, wenn eine Weiterführung der Analgosedierung erforderlich ist. Relative Kon-traindikationen sind eine fortdauernde Respiratortherapie sowie Situationen, in denen mit einer deutlich reduzierten Lebenserwartung zu rechnen ist (beispielsweise dekompensierte Herz- oder Leberinsuffizienz, metastasierende Tumorerkrankungen). Die Erkenntnis, daß be-stimmte Arten cerebraler Läsionen (z. B. schwe-re hypoxische Schädigungen, komplette beidsei-tige Anteriorinfarkte) der rehabilitativen Be-handlung in der Regel nicht zugänglich sind, wirkt sich erst allmählich auf die Indikations-stellung aus. Charakteristisch für die neurolo-gisch-neurochirurgische Frührehabilitation ist die Kombination aus akutmedizinischen und rehabilitationsmedizinischen Maßnahmen:

1. Unterstützung der Organsysteme, deren zentralnervöse Steuerung beeinträchtigt ist, z. B. Respiration, Ernährung und Verdauung, Aus-scheidung, Herz/Kreislauf, endogenes System. 2. Prophylaxe, Früherkennung und Behand-lung von Komplikationen und Folgeerkrankun-gen, z.B. Epilepsie, Hydrocephalus, Thrombo-se/Embolie, Infektionen, Kontrakturen, Deku-bitus. 3. Schaffung eines rehabilitationsgerechten Milieus, z. B. durch Induktion eines Tag-Nacht-Rhythmus, Wechsel von Aktions- und Ruhepha-sen, vielfältige Farben und Formen. 4. Kommunikationsaufbau verbal und nonver-bal. 5. Übungsbehandlung, beispielsweise in den Bereichen Wahrnehmung, Sprache, Merkfähigkeit, Rumpfstabilität, Handmotorik, Gang und Stand, Kauen und Schlucken. 6. Hilfsmittelversorgung in den Bereichen Lokomotion, Kommunikation und zur Unterstützung der Aktivitäten des täglichen Lebens. 7. Krankheitsbewältigung ("Coping" ) bei Patienten und Angehörigen.

Die Fülle dieser Aufgaben kann selbstverständ-lich nur im Rahmen einer interdisziplinären kooperativen Behandlung bewältigt werden, sie ist personal- und damit kostenaufwendig. Die Ko-sten pro Behandlungstag liegen in vielen Klini-ken nahe der 1.000 DM-Grenze. Berücksichtigt man eine durchschnittliche Behandlungsdauer von etwa drei Monaten, so entsprechen die Ko-sten etwa der Fallpauschale einer Herztrans-plantation.

Derartige Kosten bedürfen natürlich der Recht-fertigung, und die kann nur in der nachgewiesenen Verbesserung des Patientenstatus liegen. Die hierzu notwendige Dokumentation zeigt in den letzten Jahren eine Tendenz zur Vereinheitli-chung und ermöglicht damit in der Zukunft wohl auch Vergleichsuntersuchungen. Dabei hat sich die Definition der Beurteilungsebenen

· Schädigung (Impairment), · Fähigkeitsstörung (Disability) und · Integrationsstörung (Handicap)

durch die Weltgesundheitsorganisation als sehr hilfreich erwiesen. Zwar kursieren auf allen diesen Ebenen nach wie vor unterschiedliche Assessment-Verfahren, jedoch scheinen sich einige von diesen international durchzusetzen, z. B. die von uns verwendete FIM-Skala zur Beurteilung der Aktivitäten des tgl. Lebens auf der Disability-Ebene. Dabei zeigen sich jedoch ausgeprägte Ceiling- und Floor-Effekte, wobei insbesondere letztere die Anwendung in der Frührehabilitation limitieren. Zur Ergänzung verwenden wir daher die sog. Koma-Remissions-Skala der Arbeitsgemeinschaft Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation, die - ähnlich der Glasgow-Koma-Skala - die Differenziertheit der Reaktionsfähigkeit auf äußere Reize prüft. Beide Skalen stehen in einer gesetzmäßigen, nichtlinearen Relation zueinander und bilden den Rehabilitati-onsverlauf in dieser Phase reproduzierbar ab.

Dabei zeigt sich auf der Impairment-Ebene in typischer Weise ein S-förmiger Kurvenverlauf: Während sich die frühen Verbesserungen der Bewußtseinslage und der Kommunikationsfähigkeit auf dieser Ebene noch nicht abbilden und die Kurve daher in den ersten Behand-lungswochen noch sehr flach verläuft, beginnt danach ein mehr oder weniger schneller Anstieg, der später erneut abflacht und in einem Plateau mündet. Ziel der Frührehabilitationsbehandlung ist es zu erreichen, daß dieses Plateau möglichst dicht an der biologisch zur Zeit vorgegebenen Rehabilitationsgrenze liegt und möglichst rasch erreicht wird. Die individuelle Lage der biologi-schen Rehabilitationsgrenze hängt ab von · der Art und Schwere der aktuellen Läsion, · der individuellen Disposition einschl. mögli-cher Vorerkrankungen und · evtl. zusätzlichen Schädigungen (z. B. zusätz-liche Hypoxie beim SHT).

Eine unzureichende Annäherung an diese Grenze sehen wir insbesondere bei interkurrenten cerebralen und extracerebralen Verlaufskompli-kationen, bei unzureichender Therapie (später Beginn, falsche Dosierung, fehlerhafte Durch-führung) und bei unüberwindlicher Ablehnung der Therapie durch den Patienten. Während die Rehabilitationsmedizin sich heute noch darauf konzentriert, ein Rehabilitationsniveau zu errei-chen, das den postulierten biologischen Grenzen der Rehabilitationsfähigkeit möglichst nahe kommt, richtet sich die Hoffnung in der Zu-kunft darauf, diese Grenzen nach oben zu verschieben.

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