Medikamentöse Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit

Aus awiki
Wechseln zu: Navigation, Suche

Medikamentöse Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit

Luciano Pizzulli, Bonn

A Einleitung

Trotz verbesserter Ergebnisse in der Therapie des akuten Myokardinfarkes und der instabilen Angina pectoris bleibt die koronare Herzkrankheit an der Spitze der Mortalitätsstatistik der Bundesrepublik Deutschland. Eine signifikante, Prognoseverbesserung wäre nur durch breit angelegte präventive Therapiekonzepte zu erwarten. Die Sekundärprävention der koronaren Herzkheit umfaßt alle Maßnahmen, die die Progression der Koronarsklerose hemmen sowie zur Stabilisierung der koronaren Plaque zur Vehinderung des Übergangs in eine akute koronare Ischämie (instabile Angina pectoris und akuter Myokardinfarkt) beitragen. Zusätzliche Aspekte bei Patienten mit Zustand nach Myokardinfarkt sind auch die Prävention und Therapie der linksventrikulären Dysfunktion sowie die spezifische antiarrhythmische Risikostratifizierung zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes.

Durch zahlreiche epidemiologische Studien ist die Bedeutung der Risikofaktoren für die Entstehung und Progression der koronaren Herzkrankheit belegt. Entsprechend konnte durch Interventionsstudien gezeigt werden, daß eine Minimierung der Risikofaktoren ( Nikotinverzicht, regelmäßige körperliche Aktivität Hypertonie-Einstellung) mit einer Prognoseverbesserung einhergeht.

B. Spezielle Aspekte der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit

1. Antiarrhythmische Risikostratifizierung Nach den ernüchternden Ergebissen der CAST ( Klasse I c) und SWORD ( Sotalol) -Studien stehen zur medikamentösen Therapie primär nur "konventionelle" Betablocker sowie Amiodaron zur Verfügung. Eine generelle Empfehlung richtet sich nach der Malignität der Rhythmusstörung sowie der Einschränkung der LV-Funktion. Als weitere Therapieoption bei Postinfarkt-Patienten mit einem erhöhten Risiko für arrhythmiebedingte Todesfälle kommt der implantierbare Cardioverter/Defibrillator (ICD) in Betracht.

2. Betablocker Zur Sekundärprävention liegen zahlreiche Studien bei Postinfarkt-Patienten vor. Die Rate an Reinfarkten und die kardiovaskuläre Mortalität konnten durch Betablocker ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität wie z.B. Propranolol , Timolol und Metoprolol signifikant gesenkt werden. Die Prognoseverbesserung scheint für das erste Jahr nach Infarkt am stärksten ausgeprägt zu sein. Für die Norwegische Timolol-Studie zeigten aber auch die 6-Jahres-Daten eine. signifikante Prognoseverbesserung (1). Generell scheinen Patienten mit kompliziertem Infarktverlauf (ventrikuläre Arrhythmien, Re-Iscbänüen) von einer Betablocker-Therapie. besonders zu profitieren. Für Patienten mit unkompliziertem Infarktverlauf (Erstinfarkt ohne Beteiligung der Vorderwand, junge Patienten, keine VFS, normale globale LV- Funktion) ist der Nutzen einer Betablocker-Therapie nicht belegt.

2. ACE-Hemmer Mehrere große randomisierte Interventionsstudien haben für Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion und ausgedehnten Vorderwandinfarkten den günstigen Einfluß einer frühen ACE-Hemmer-Gabe im akuten Myokardinfarkt eindeutig belegt. Das Ausmaß der Prognoseverbesserung bei Fortführung der ACE-Hemmer-Medikation über die akute Infarktphase hinaus (Aspekt der Sekundärprävention) hängt vom individuellen Risiko des Patienten ab. ACE-Hemmer können das linksventrikuläre "Remodelling" bei eingeschränkter Pumpfunktion, besonders nach ausgedehnten Vorderwandinfarkten, reduzieren und somit einer weiteren Dilatation des linken Ventrikels entgegenwirken. Klinisch resultiert eine Abnahme der Linksherzdekompensationen die mit einer reduzierten Rinfarktrate und Mortalität einhergeht. In der "Survival and Ventricular Enlargement (SAVE)-Studie reduzierte eine im Mittel 11 Tage nach Infarkt begonnene Captopril-Gabe die Mortalität über einen Zeitraum von 42 Monaten um 20% (2). In der „Acute infarction Ramipril Efficacy" (AIRE)-Studie wurden Patienten eingeschlossen, die, am Infarkttag Zeichen der Herzinsuffizienz aufgewiesen hatten. Durch eine nach im Mittel 5 Tagen eingeleitete Ramipiril-Medikation konnte die Gesamtmortalität nach 15 Monaten um 27% reduziert werden. Je selektionierter die Studienpopulation war (hohes Ausgangsrisiko), desto größer der Nutzen unter ACE-Hemmer-Therapie.

3. Lipidstoffwechsel Durch mehrere- prospektive Studien zur Lipid-Senkung bei KHK konnte neben quantitativen angiographischen Veränderungen (Regression der Koronarsklerose) auch eine Abnahme der Mortalität und Morbidität nachgewiesen werden. Die Diskrepanz zwischen dem relativ geringen Ausmaß der quantitativen Veränderungen und dem klinischen Nutzen läßt sich durch stabilisierende Effekte der LDL-Cholesterin-Senkung auf die Obeifläche der koronaren Plaque erklären. Diese qualitativen Veränderungen Verbesserung der Endothelfunktion, Verminderung der inflammatorischen Reaktion an der Plaqueoberfläche) führen zu einer Abnahme, der Wahrscheinlichkeit einer Plaqueruptur. Mt Einsatz der Statine, die eine signifikante Reduktion des LDL-Cholesterins um 25 bis 35 Prozent ermöglichen, gelang ein Durchbruch in der Primär-und Sekundärprävention. Dabei bewies die 4 S-Studie (Scandinavian Simvastatin Survival Study (3) die Wirksamkeit der Senkung des LDL-Cholesterin in der Sekundärprävention bei Patienten mit und ohne Myokardinfarkt. Eine 6-jährige Behandlungsphase führte bei der Verum-Gruppe zu einer 30%-igen Reduktion der Gesamt und > 40%-igen Reduktion der koronaren Mortalität. Auch die klinischen Ereignisse (Myokardinfarkt, koronare Revaskularisation) konnten um über 35 Prozent reduziert werden. Als Sekundärpräventions-Studie bei Postinfarkt-Patienten war die "Cholesterol and Rccurrent Events" (CARE)-Studie (4) angelegt. Über einen Zeitraum von 5 Jahren konnten ebenfalls Morbidität (instabile Angina pectoris -22%; koronare Revaskularisation -27%; Reinfarkte -25%) und koronare Mortalität (um 24%) signifikant gesenkt werden. Da die Prognoseverbesserung in der Sekundärprävention vom Ausmaß und der Dauer der Senkung des LDL-Cholesterins abhängig ist, sollten niedrig-normale Werte von ca. 100 -120 mg/dl auf Dauer angestrebt werden.

4. Gerinnungshemmende Therapie Der kausale Zusammenhang zwischen Thrombozytenfunktion und koronarer Herzkrankheit wird durch die Wirksamkeit einer Thrombozytenaggregations-Hemmung durch Acetylsalicylsäure (ASS), Ticlopidin oder Glycoprotein IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten bei verschiedenen Formen der chronischen und akuten koronaren Herzkrankheit belegt Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris belegten 4 randomisierte placebokontrollierte Studien die Effek-tvität der ASS-Therapie in der Reduktion der Reinfarke und koronaren Mortalität um ca. 35 Prozent. Durch den Einsatz der spezifischen GP IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten bei instabiler Angina pectoris und nicht-transmuralem Infarkt konnte im Vergleich zu ASS eine weitere, signifikante Prognoseverbesserung erreicht werden. Für ASS und ADP-Antagonisten (Ticlopidin, Clopidogrel) liegen auch Studienergebnisse vor, die getrennt von akuten Ischämiesyndromen eine isolierte Wirsamkeit in der Sekundärprävention belegen. Die meisten Studien zur Sekundärprävention mit ASS liegen für Postinfarkt-Patienten vor. In 7 prospektiven, radomisierten placebo-kontrollierten Studien (> 15.000 Patienten; Dosierungen zwischen 325 - 1.500 mg/die; unterschiedliche zeitliche Rekrutierung) variierte die Reduktion der kardialen Mortalität zwischen 5 - 42%, die Reduktion der Infarkrate von 12 - 57%. Metaanalysen dieser Studien (5.) zeigen eine signifikante Abnahme der kardiovaskulären Morbidität Diese Daten unterstrichen den Einsatz von ASS bei Zustand nach Myokardinfarkt, wobei die Dosierung (50 mg - 500 mg/die) noch kontrovers diskutiert wird. Anhand pharmakologischer Daten ist davon auszugehen, daß ASS schon in einer Dosis von 100 mg/die zu einer klinischen Wirksamkeit führt.

Als therapeutische Alternative zu ASS stehen ADP-Hemmer (Ticlopidin, Clopidogrel) zur Verfügung. Der breite Einsatz von Ticlopidin wird durch die erhöhte. Nebenwirkungsrate-, besonders den potentiellen Neutropenien, limitiert Die, Folgesubstanz Clopidogrel weist ein dem ASS vergleichbares Nebenwirkungsprofil auf. In der CAPRIE-Studie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) wurde die Wirksamkeit beider- Substanzen in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse (ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt, kardiovaskuläre Morbidität) bei > 19.000 Patienten mit vorher bekannter Atherosklerose untersucht (6). Über eine Beobachtungsdauer von 1-3 Jahren betrug das jährliche Risiko des kombinierten Studienendpunktes für ASS -5,8% und für Clopidogrel 5,3% (p<0.043). Mit Clopidogrel steht eine therapeutische Alternative zu ASS in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse zur Verfügung.

Fazit-, Wenn es gelingt, alle angesprochenen Aspekte der Sekundärprävention, besonders der Postinfarktpatienten, in die tägliche Praxis umzusetzen, könnte die immer noch sehr hohe Mortalität der Koronarpatienten entscheidend reduziert werden.


Literatur:

1 . Pedersen TR. Six-year follow-up of the Norwegian multicenter study on Timolol after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 313: 1055-1058 2. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al.: Effect of captopril on mortality and morbidity in patients, with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the survival and ventricular enlargement trial - the SAVE investigators. N Engl. J Med 1992; 327: 669-677 3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group-. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary artery disease: the scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S). Lancet 1994;344.1383-1389 4, Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. on behalf of the CARE-Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009 5. Antiplatelets Trialists Collaboration. Secondary prevention of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment BMJ 1989; 296: 320-331 6. Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE)-Steering Committee. Lancet 1996-348:1329-1339

Anschrift des Verfassers:

Priv.-Doz. Dr. med. Luciano Pizzulli Medizinische Universitätsklnik und Poliklinik Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn

Meine Werkzeuge
Namensräume

Varianten
Aktionen
Navigation
Werkzeuge
Google AdSense