Losartan - von der antihypertensiven Therapie zur Endorganprotektion

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Losartan - Von der antihypertensiven Therapie zur Endorganprotektion

T. Risler, Tübingen


Soll sich die Lebenserwartung weiter verbessern, müssen die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die zur Zeit 50 % der Todesursachen in Deutschland ausmachen, erfolgreicher therapiert werden. Dabei spielt die arterielle Hypertonie mit einer hohen Inzidenz eine entscheidende Rolle.


In den letzten 30 Jahren ist eine enorme Zahl sehr großer Studien durchgeführt worden, die den Nutzen einer antihyper-tensiven Therapie belegen. Eine Metaana-lyse dieser großen Studien, die an mehreren 10.000 Patienten mit ß-Blockern und Diuretika durchgeführt worden sind, zeigt signifikante Vorteile für die Therapie des Schlaganfalles und auch der KHK, zunächst überraschend, nur bei der Senkung von erheblich erhöhten Drucken (diastolische Werte > 115 mmHg).


In den meisten dieser Studien wurde der Blutdruck nur gesenkt, nicht normalisiert. Diese ungenügende Blutdrucksenkung könnte darauf zurückzuführen sein, daß ein Großteil der Patienten schon nach kurzer Zeit die verordnete Medikation nicht mehr einnimmt. In einer englischen Studie konnte gezeigt werden, daß schon nach einem Monat 20 % der Patienten, denen Diuretika, ß-Blocker, Kalzium-Antagonisten oder ACE-Hemmer verordnet worden waren, die Therapie aufgegeben oder gewechselt hatten. Nach 6 Monaten waren dies fast 60 %. Fragt man die Patienten, warum sie so gehandelt haben, so geben fast 50% die hohe Nebenwirkungsrate der Medikamente an.


Könnte dies durch neue Medikamente verbessert werden?


Zur Zeit sind mehrere neue Medikamente in der Entwicklung; wenige sind in letzter Zeit auf den Markt gekommen. Endo-thelin-Antagonisten und die Endopeptidase-Inhibitoren sind im präklinischen und klinischen Versuch, aber noch nicht allgemein erhältlich. Die Imidazol-Antagonisten sind seit einigen Jahren auf dem Markt, ohne sich bisher als Medikamente der ersten Wahl durchgesetzt zu haben. Lediglich die Angiotensin II-Antagonisten waren in der Lage, aufgrund ihrer eindeutigen Wirksamkeit und guten Verträglichkeit einen wachsenden Anteil am Markt der Antihypertensiva zu erlangen. Bringen sie den gewünschten Fortschritt?


Herz

Die CONSENSUS-Studie und die SOLVD-Studie haben gezeigt, daß es möglich ist, mit einer konventionellen Therapie der Herzinsuffizienz (Digitalis, Diuretika, ACE-Hemmer) sowohl die Mortalität, aber auch die Symptomatik der Herzinsuffizienz bei Patienten mit Erkrankungen im Stadium NYHA II-IV zu verbessern. Diese deutliche Verbesserung der Prognose der Herzinsuffizienz durch ACE-Hemmer ist nach einer ersten Studie (ELITE-Studie) auch für die Therapie mit dem Angiotensin II-Rezeptorantagonisten Losartan zu erwarten. Losartan ist als einziger Angiotensin II-Antagonist zugelassen für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (zusätzlich zu Diuretika und in der Regel auch Digitalis, wenn ACE-Hemmer kontraindiziert oder unverträglich sind. Weitere Einzelheiten s. "Anwendungsgebiete" im Basistext.) Den Beweis für diese These könnte in Kürze die ELITE II oder die LIFE-Studie (kontrollierte, randomisierte Studie an > 9000 Patienten mit arterieller Hypertonie und Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie) erbringen.


Niere

Es konnte inzwischen in mehreren Studien gezeigt werden, daß eine konsequente Senkung des Blutdruckes auf Normalwerte die Progression der Niereninsuffizienz genauso verhindert wie eine konsequente Absenkung der Proteinurie auf möglichst niedrige Werte. Bei der MDRD-Studie (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) konnte eine signifikante Korrelation zwischen der Höhe der Proteinurie und der Progression der Niereninsuffizienz nachgewiesen werden, wobei sich das zusätzliche Risiko der Proteinurie beseitigen ließ durch eine Absenkung des mittleren arteriellen Blutdruckes auf 92 mmHg und darunter, Drucke, die bei Gesunden im Normbereich liegen. Hypertoniker werden eine solche Blutdrucksenkung am besten unter einer Kombinationstherapie von sehr gut verträglichen Medikamenten tolerieren.


Die Angiotensin II-Rezeptorantagonisten haben nach Untersuchungen der holländischen Gruppe um de Zeeuw eine sehr ähnliche Wirkung auf die Niere. Insbesondere wird die renale Hämodynamik, aber auch die Proteinurie in gleicher Weise beeinflußt. In Boston wurde eine große Multicenterstudie, die RENAAL-Studie, begonnen, die in ca. 2 Jahren bei Typ II-Diabetikern mit einer Niereninsuffizienz die Wirkung von Losartan auf die Progression klären wird.


Prof. Dr. T. Risler Medizinische Klinik und Poliklinik Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Ottfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen

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