Losartan: von der antihypertensiven Therapie zur Endorganprotektion

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Losartan: von der antihypertensiven Therapie zur Endorganprotektion

F.-X. Kleber, Berlin


In den aktualisierten Richtlinien der WHO und der International Society of Hypertension wurden die Blutdruckzielwerte neu definiert. Danach gelten Druckwerte von <120/<80 mmHg als optimal, von < 130/< 85 mm Hg als normal und bis 139/89 mm Hg als hochnormal. Entsprechend diesen nach unten korrigierten Normwerten wird heute, insbesondere bei Risikopatienten, eine wesentlich striktere Blutdruckkontrolle als noch vor wenigen Jahren gefordert.

Gerade bei der Behandlung einer symptomarmen Erkrankung wie der Hypertonie ist die Therapietreue allerdings wegen des fehlenden Leidensdrucks schlecht; zusätzlich beeinflussen Nebenwirkungen die Einnahmetreue negativ. Studien zufolge nehmen sechs Monate nach Therapiebeginn nur noch 41% der auf ein Diuretikum, 49% der auf einen Betablocker, 45% der auf einen ACE-Hemmer und 41% der auf einen Kalziumkanalblocker eingestellten Patienten ihr Medikament weiterhin ein. Die aktualisierten Blutdruckzielwerte werden daher nur mit neuen, sehr verträglichen Antihypertensiva zu erreichen sein. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, die in den vorliegenden Studien eine mit Plazebo vergleichbare Nebenwirkungsrate aufwiesen, sind den anderen Antihypertensiva hinsichtlich der Verträglichkeit deutlich überlegen und werden zukünftig eine wichtige Option in der Hochdrucktherapie darstellen.

Der erhöhte Blutdruck ist allerdings als nur eine Facette der durch Endorganschäden charakterisierten Hochdruckerkrankung zu betrachten. Für die Prognose des Hypertonikers entscheidend ist daher nicht allein die Blutdrucknormalisierung, sondern die Prävention bzw. Regression von Folgeschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) oder Nierenversagen. Als besonders effektiv haben sich in der Vergangenheit ACE-Hemmer erwiesen, die die Synthese von Angiotensin II supprimieren, dem eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung einer LVH und beim vaskulären Remodeling zukommt. Im Vergleich zu Betablockern, Diuretika und Kalziumkanalblockern führen ACE-Hemmer wohl zu einer etwa doppelt so starken LVH-Regression.

Das Renin-Angiotensin-System (RAS) wird durch ACE-Hemmer allerdings nicht vollständig blockiert, da Angiotensin II u.a. am Herzen auch ACE-unabhängig produziert werden kann. Dagegen haben Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten durch die nahezu vollständige Blockade des Angiotensin-Rezeptors vom Typ 1 eine stärkere Wirkung auf die durch Angiotensin vermittelte Vasokonstriktion und Proliferation. Zusätzlich führen Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten im Gegensatz zu ACE-Hemmern zu einer Erhöhung von Angiotensin II. Dieses Angiotensin II stimuliert den AT2-Rezeptor, dem antiproliferative Wirkungen zugeschrieben werden. Damit induzieren Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten auf dualem Wege eine Proliferationshemmung: � über die Verhinderung der über den AT1-Rezeptor vermittelten proliferativen Wirkungen von Angiotensin II und � über die Steigerung der über den AT2-Rezeptor vermittelten antiproliferativen Wirkungen.

Ob dieser duale Wirkmechanismus in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse von Nutzen ist, wird derzeit in der LIFE-Studie untersucht. Sie umfaßt rund 9200 Hypertoniker mit nachgewiesener LVH, die randomisiert einer antihypertensiven Therapie mit Losartan oder dem Betablocker Atenolol zugeteilt wurden. Erstmals wird in der LIFE-Studie prospektiv untersucht, inwieweit eine Rückbildung des linken Ventrikels mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse korreliert.

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