Kommentar: Schalganfall und orale Kontrazeption

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Kommentar: Schlaganfall und orale Kontrazeption


F. Wolff, Krankenhaus Holweide, Frauenklinik, Köln


Nebenwirkungen der oralen Kontrazeption waren und bleiben Mittelpunkt unseres Interesses. Ursache ist nicht nur die weltweit große Verbreitung der oralen Kontrazeption, sondern auch die Tatsache, daß hier weitgehend gesunde Frauen eine Medikation einnehmen, die nicht zur Behandlung einer Erkrankung, sondern ausschließlich zur Prävention einer Schwangerschaft dient. Selbstverständlich sind an eine solche Medikation besonders kritische und hohe Anforderungen zu stellen. Die schwerwiegendsten Risiken der oralen Kontrazeption sind zweifelsohne die tiefe Venenthrombose, die Lungenembolie, der Myokardinfarkt und ischämische oder hämorrhagische Schlaganfälle.

In der vorliegenden Studie von Petitti und Mitarbeitern wurden in der Altersgruppe zwischen 15 und 44 Jahren, also der Gruppe, die bevorzugt Ovulationshemmer einnimmt, 408 gesicherte Schlaganfälle erfaßt. Dabei waren alle Frauen nach Hysterektomie und/oder Ovarektomie sowie mit Schwangerschaft ausgeschlossen worden, so daß 295 Fälle ausgewertet werden konnten. Dieser Ereignisgruppe wurde eine Kontrollgruppe von 774 Frauen mit entsprechendem Alter ohne Schlaganfall gegenübergestellt und mit denselben standardisierten Interviews befragt. Die Studie macht die bekannten Probleme bei der Erfassung extrem seltener schwerer Nebenwirkungen unter oralen Kontrazeptiva deutlich. Die Inzidenz von ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfällen beträgt 11,3 auf 100.000 Frauen bzw. 408 Schlaganfälle auf 1.1 Mio Frauen. Die Odds-Ratio beträgt unter Anwenderinnen von oralen Kontrazeptiva mit < 50 mg EE2 1,18 für ischämische bzw. 1.14 für hämorrhagische Schlaganfälle gegenüber Frauen ohne aktuelle OVH-Einnahme. Aufgrund der niedrigen Risikofaktoren in beiden Kollektiven mit nur wenigen Fällen von Hypertension und Diabetes mellitus sind die Unterschiede sowohl in der Einnahme- wie auch in der Kontrollgruppe relativ gering und zeigen kaum einen Altersanstieg. Lediglich hinsichtlich des Rauchens bestätigt die Studie den bekannten Effekt mit einer Odds-Ratio von 3,64 unter Einnahme oraler Kontrazeptiva. Trotz aller Schwierigkeiten der Interpretation solcher Studienergebnisse, die auch hier deutlich werden, sind die Ergebnisse von großer Wichtigkeit in der aktuellen Diskussion.

Die seit einem Jahr heftig diskutierten Resultate der WHO-, Jick- und Spitzer-Studie , , lassen die vorliegenden Ergebnisse sehr wichtig erscheinen. 96 Prozent aller Frauen nehmen gegenwärtig Östrogenpräparate mit einer Dosis von weniger als 50 µg EE2 ein. Dies zeigt auch die Petitti-Studie. Der geringe Unterschied der Schlaganfallinzidenz ist Ausdruck der geringen Risikoprofile in der Einnahme- und Kontrollgruppe.

Damit wird deutlich, daß das Risikoprofil der ausschlaggebende Faktor beim Auftreten seltener Nebenwirkungen ist. Niedrige Raten von Frauen mit hohem Blutdruck, Diabetes und anderen Risikofaktoren lassen keine Unterschiede beim Auftreten thromboembolischer Nebenwirkungen unter Ovulationshemmern feststellen. Allein der Faktor Rauchen erhöht die Nebenwirkungen um ein Mehrfaches. Somit stellt sich die Frage, ob die gegenwärtige Diskussion um die Gestagene der 3. Generation, wie sie in den o. g. Studien geführt wird, nicht ebenfalls von diesen Risikoprofilen mehr abhängig ist als von den verwendeten Östrogenen oder Gestagenen. Die immer wieder aufgestellte Behauptung, nicht die Gestagene der 3. Generation, sondern das höhere Risikoprofil bei den Einnehmerinnen der neuen Ovulationshemmer verursache die höhere Nebenwirkungsrate, scheint die Studie von Petitti indirekt zu bestätigen. Auf der anderen Seite sollten diese Ergebnisse auch ein Warnhinweis für die Ärzte sein, die solche Präparate verordnen. Eine sorgfältige Anamnese und Erhebung der wichtigsten Risikofaktoren scheint aufgrund der aktuellen Diskussion dringend notwendig, damit seltene Ereignisse wie der hämorrhagische und/oder ischämische Schlaganfall auch selten bleiben.

Jick H, Jick S, Gurewich V, Myers M, Vaselakis C: Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contracepitves with differing progestagen components. Lancet 1995; 346: 1589-93 WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995; 246: 1575-82 Spitzer W, Lewis M, Heinemann L, Thorogood M, MacRae K. Third-generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case control study: BMJ 1996; 312: 83-8


Korrespondenzadresse: Prof. Dr.. med. F. Wolff Krankenhaus Holweide Frauenklinik Neufelderstr. 32 51058 Köln

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