Kommentar: Intravenöse Immunglobulin-Behandlung bei schubweise verlaufender Mutipler Sklerose

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Kommentar: Intravenöse Immunglobulin-Behandlung bei schubweise verlaufender Multipler Sklerose

P. Rieckmann, Neurologische Klinik und Poliklinik, Würzburg


Die intravenöse Gabe von Immunglobulinen kann bei zahlreichen immunologisch vermittelten Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Guillain-Barré-Syndrom) bereits als Standardtherapie angesehen werden. Nach über 10 Jahren1 unterschiedlicher Ansätze, intravenöse Immunglobuline (IVIg) auch zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) einzusetzen, liegt mit der Untersuchung von Fazekas et al. nun erstmals eine größere, placebokontrollierte Multicenter-Studie zur Evaluierung der Effektivität von IVIg bei der schubförmig verlaufenden MS vor2.

Es wurden insgesamt 148 Patienten (75 in der Verum- und 73 in der Placebogruppe) über einen Zeitraum von maximal 2 Jahren in mehreren Krankenhäusern Österreichs behandelt. In der Verumgruppe erhielten die Patienten monatlich eine intravenöse Infusion mit 0,15-0,2 g Immunglobulin (Firma Sero-Merieux, Wien, Österreich) pro kg Körpergewicht. Die Therapie wurde gut toleriert und es traten bis auf leichte Hautreaktionen bei zwei und Depression bei einem Patienten in der Verumgruppe keine wesentlichen Nebenwirkungen auf. Elf Patienten (15%) der Verumgruppe und 17 Patienten der Placebogruppe (23%) brachen die Therapie vorzeitig ab.

Das Hauptzielkriterium der Studie, eine Besserung des Behinderungsgrades gemessen an einer etablierten Funktionsskala, der "expanded disability status scale (EDSS)" oder Kurtzke-Skala, festzustellen, konnte erreicht werden. Ebenso fand sich eine deutliche Schubreduktion in der mit Verum behandelten Gruppe gegenüber den mit Placebo behandelten Patienten (59%), was im Vergleich mit anderen schubprophylaktischen Substanzen, wie den Beta-Interferonen oder Copolymer 1, die in den veröffentlichten Multizenterstudien eine Schubreduktion zwischen 29% und 34% erreichen konnten3,4,5, ein deutlich besseres Ergebnis darstellt. Betrachtet man die dargestellten Ergebnisse kritisch, so bleiben zahlreiche unbeantwortete Fragen, die geklärt werden müssen, bevor der Stellenwert der IVIg in der Therapie der MS richtig eingeschätzt werden kann. Das Hauptproblem der Studie ist sicher die Tatsache, daß sie nicht doppelt blind durchgeführt wurde. Den behandelnden Ärzten, die den Patienten die monatliche Infusionen verabreichten, war bekannt, ob darin Placebo oder Verum enthalten war. Obwohl die klinischen Untersuchungen von geblindeten Neurologen am gleichen Zentrum durchgeführt wurden, bleibt fraglich, ob eine durchgehende Blindung der Patienten eingehalten werden konnte6. Im veröffentlichten Manuskript finden sich keine Angaben zu Selbsteinschätzungen der Patienten bezüglich der verabreichten Therapie. Die höhere Zahl von Studienabbrechern in der Placebogruppe aufgrund fehlender Wirksamkeit (11% vs. 3%) könnte auf eine partielle Entblindung hindeuten.

Darüber hinaus wurden im Rahmen der Studie keine begleitenden kernspintomographischen Untersuchungen zur objektiven Beurteilung der subklinischen Krankheitsaktivität durchgeführt. Auch wenn sich intraindividuell meist kein direkter Zusammenhang zwischen klinischem Befund und den Läsionen in den kernspintomographischen Aufnahmen ergibt, so läßt sich doch zumindest die Trennschärfe in der Effektivitätsbeurteilung zwischen den Patientengruppen erhöhen7.

Dies gewinnt besonders dann an Bedeutung, wenn sich im Verlaufe der Studie eine Verringerung der Schubfrequenz sowohl in der Verum- als auch in der Placebogruppe zeigt, wie das auch in der vorliegenden Untersuchung der Fall war.

Gemessen an den erwähnten Einschränkungen in der Durchführung und Auswertung der vorliegenden Studie läßt sich zusammenfassend festhalten, daß die Untersuchung von Fazekas et al. einen wichtigen Beitrag zur Hypothesengenerierung eines möglichen positiven Effektes von IVIg in der Behandlung der schubförmigen MS erbracht hat. Anhand der vorliegenden Daten kann diese Therapie zum jetzigen Zeitpunkt aber noch nicht allgemein als Alternative zur schubprophylaktischen Behandlung der MS mit den zugelassenen Beta-Interferonen angesehen werden. Weitere Studien - auch zur Dosierung und zum Applikationsintervall von IVIg - sind daher indiziert.

1Rothfelder U, Neu 1, Pelka R. Therapy of multiple sclerosis with immunoglobulin G. Münch Med Wochenschr 1982; 124: 74-78. 2Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser-Fuchs S et al. Randomised placebocontrolled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 1997; 349: 589-93. 3The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-lb is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis: clinical results of a multicenter,randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1993; 43: 655-661. 4Jacobs DL, Cookfair DL, Rudick RA, et al. Intramuscular interferon beta-la for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39: 285-94. 5Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1995; 45: 1268-76. 6Poser CM. Intravenous immunoglobulin for multiple sclerosis. Lancet 1997; 349: 1177-78. 7Miller DH, Albert PS, Barkhof F, et al. Guidelines for the use of magnetic resonance techniques in monitoring the treatment of multiple sclerosis. Ann Neur. 1996; 39: 6-16.


Korrespondenzadresse: PD Dr. P. Rieckmann Neurolgische Klinik und Poliklinik Bayerische Julius-Maximilians-Universität Josef-Schneider-Str. 11 97080 Würzburg

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