Kommentar: Insulinsensitivität und Atherosklerose

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Kommentar: 'Insulin sensitivity and atherosclerosis'

T. Koschinsky, Diabetes-Forschungsinstitut, Düsseldorf


Die zentrale Bedeutung der Insulinresistenz in der Pathogenese und dem Verlauf des Typ II Diabetes mellitus ist hinreichend bekannt. Ebenso sind von vielen Arbeitsgruppen Assoziationen zwischen den verschiedenen Faktoren des metabolischen Syndroms und der koronaren Herzkrankheit beschrieben worden. Die oben zusammengefaßte Arbeit von Howard et al. hat aber erstmals die Insulinsensitivität im epidemiologischen Maßstab an ca. 1.400 Probanden quantitativ erfaßt und im Rahmen einer Querschnittsstudie zur Intima-Media-Dicke (IMD) der A. carotis sowie verschiedenen kardiovaskulären Risikofaktoren bei 3 ethnischen Gruppen, unterteilt in 3 Glucosetoleranzstadien, in Beziehung gesetzt.

Die klinische Relevanz der vorliegenden zentralen Ergebnisse, daß 1. eine signifikante negative Assoziation zwischen dem Ausmaß der Insulinsensitivität und der IMD der A. carotis interna bei der weißen Population nachweisbar ist und daß 2. diese Assoziation nur z.T. durch die gemessenen kardiovaskulären Risikofaktoren erklärt wird, wird aber in Frage gestellt. Die Gründe dafür sind sowohl methodenabhängige Probleme bei der Quantifizierung der Insulinsensitivität als auch die unvollständige Erfassung von kardiovaskulären Risikofaktoren, wie z.B. Serumtriglycerid, Fibrinogen, Plasminogenaktivatorinhibitor-1, sowie der Ausschluß von Hochrisikogruppen wie z.B. Patienten mit instabiler Angina pectoris oder mit kongestiver Herzinsuffizienz.

Die Insulinsensitivität wurde durch einen intravenösen Glukosetoleranztest mit 12 zeitlich definierten Probenentnahmen und mit einer zusätzlichen Insulininjektion (0,03 E/kg nach 20 Min.) bestimmt und mittels der Minimal-Model-Analyse berechnet.

Die Reproduzierbarkeit der Methode bei Wiederholung der Messung am selben Probanden ergibt aber nur einen Variationskoeffizienten von 15%. Dabei korreliert die mit dieser Methode gemessene Insulinsensitivität zum sog. Goldstandard, der euglykämischen Clampmethode, mit abnehmender Signifikanz bei Personen mit normaler (r = 0,53) oder verminderter Glukosetoleranz (r = 0,48) und bei Diabetikern (r = 0,41). Hinzu kommt, daß bei ca. 15% der Gesamtgruppe (ca. 210 Probanden) - überwiegend Typ II-Diabetiker, entsprechend ca. 50% dieser Patienten am Gesamtkollektiv - eine vollständige Insulinresistenz (Si-Wert = 0) unter den o.g. Meßbedingungen vorlag.

Da dieses Ergebnis vermutlich im Widerspruch zum klinischen Bild dieser Diabetiker steht, haben bereits die Autoren versucht, durch zusätzliche alternative Modellierungen die klinische Realität angemessener zu repräsentieren. Die dadurch bedingten Untergruppierungen verringern deren statistische Aussagekraft ebenso wie die Heterogenität der Gesamtpopulation die Interpretationsversuche belastet hinsichtlich einer generellen Beziehung zwischen Insulinresistenz und Intima-Media-Dicke.

Für den Einsatz im klinischen Alltag ist auch diese Methode zur Quantifizierung der Insulinresistenz zu aufwendig, noch nicht ausreichend reproduzierbar und speziell bei Typ II-Diabetikern zu häufig mit der Gefahr von Fehlinterpretationen belastet. So interessant und möglicherweise prognostisch wichtig die direkte, quantitative Bestimmung der Insulinsensitivität wäre, auf die von Howard et al. angewandte Weise ist sie für die klinische Routine noch nicht geeignet.

Außerdem wird, wie auch von den Autoren angesprochen, noch der Beweis eines kausalen Zusammenhanges mittels prospektiver Langzeituntersuchungen einschließlich therapeutischer Interventionen abzuwarten sein, bevor eine Übernahme einer geeigneten Insulinsensitivitäts-Methode in die Standarduntersuchungen zur Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren und deren Prognose empfohlen werden kann.


Korrespondenzadresse: Prof. Dr. T. Koschinsky Diabetes-Forschungsinstitut Klinische Abteilung Auf'm Hennekamp 65 40225 Düsseldorf

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