Kommentar: Fludarabin in der Behandlung der chronisch-lymphatischen Leukämie

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Kommentar: Fludarabin in der Behandlung der chronisch-lymphatischen Leukämie

H. Löffler, II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel


Die chronische lymphatische Leukämie der B-Zellreihe (B-CLL) ist mit einer Inzidenz von ca. 3/100.000 Einwohner pro Jahr die häufigste Leukämie im Erwachsenenalter. Nach den Stadieneinteilungen von Rai oder Binet lassen sich prognostisch relevante Gruppen unterscheiden. In den frühen prognostisch günstigen Stadien beschränkte man sich im allgemeinen auf regelmäßige Kontrollen und konnte häufig über Jahre ohne Therapie auskommen. Bei fortgeschritteneren Stadien entsprechend den Rai-Stadien 3 und 4 oder den Binet-Stadien B und C war das Standardmedikament Chlorambucil meistens mit Prednison kombiniert. Bei ungenügender Wirksamkeit oder rapidem Verlauf wurden Kombinationen wie COP oder Kombinationen mit Anthracyclinen, wie zum Beispiel CAP, eingesetzt. Die Einführung der neuen Nukleosidanaloga, insbesondere von Fludarabin eröffnete Alternativen zu den bisherigen Therapieschemata. Darüber hinaus bieten sich jüngeren Patienten kurative Chancen durch Hochdosisschemotherapie mit autologer oder allogener Stammzelltransplantation. Die hier referierte multizentrische Studie der French Cooperative Group zusammen mit englischen, deutschen und skandinavischen Autoren über den Vergleich von Fludarabin und CAP bei insgesamt 196 Patienten liefert den Nachweis, daß die Einzelsubstanz Fludarabin einer der bisher wirksamsten Kombinationen in vielen Punkten überlegen ist. Dies gilt für die Remissionsrate signifikant, für die Remissionsdauer, wenn die Patienten vorbehandelt waren. Auch die mittlere Überlebenszeit bei den mit Fludarabin behandelten Patienten war länger, der Unterschied jedoch nicht statistisch signifikant. Insgesamt profitierten sowohl vorbehandelte als auch nicht vorbehandelte Patienten von der Therapie mit Fludarabin; die Remissonsrate war bei vorher behandelten Patenten mit 48% nach Fludarabin gegenüber 27% nach CAP statistisch signifikant besser. Dies entspricht auch den früheren Erfahrungen, daß konventionelle Therapien nach Rückfällen bei CLL relativ gering wirksam sind. Der eindrucksvollste Effekt wird mit Fludarabin bei fortgeschrittenen Stadien der CLL erreicht. Dies gilt zum Beispiel für das Stadium C nach Binet, in dem Fludarabin bei 47% der Fälle zu einer Remission führte gegenüber 23% nach CAP. Die Studie liefert aber noch weitere wichtige Informationen: Neben der besseren Wirksamkeit zeichnete sich Fludarabin auch durch weniger Nebenwirkungen aus. Während die Granulozytopenie nach beiden Therapiearmen etwa gleich war, kam es nach Fludarabin signifikant seltener zu Übelkeit und Erbrechen, nur bei 2% zu vollständigem Haarausfall (65% nach CAP). Dies ist deshalb wichtig, weil beide Regime primär für die Palliation eingesetzt werden und deshalb eine gute Verträglichkeit im Vordergrund stehen sollte. Obwohl man nach Gabe des neuen Nukleosidanalogons wegen einer Reduktion der CD4-Lymphozyten besonders auf nachfolgende Infektion achtet, wurde in dieser Studie kein gehäuftes Auftreten von Infektionen unter Fludarabin im Vergleich zu CAP beobachtet. In Zukunft wird man besonders auf das Auftreten von Autoimmunphänomenen achten müssen, da bei einigen Patienten unter der Therapie mit Fludarabin autoimmun-hämolytische Anämien, Thrombopenien und selten auch Erythroblastopenien auftreten können. Andererseits wurde aber auch die Besserung von autoimmun-hämolytischen Anämien unter der Therapie beobachtet.

Insgesamt zeigen die Daten dieser Studie und andere Untersuchungen, daß Fludarabin zur Zeit die wirksamste Einzelsubstanz für die Behandlung der B-CLL darstellt. In fortgeschrittenen Stadien (3 und 4 nach Rai, und insbesondere C nach Binet) ist sie den bisher wirksamsten konventionellen Kombinationen überlegen. Zur Zeit wird in randomisierten Studien geprüft, ob höher dosiertes Chlorambucil oder die Kombination von Fludarabin, zum Beispiel mit Cyclophosphamid, eine weitere Verbesserung der Ergebnisse bringt. Bei jüngeren Patienten in früheren Stadien der CLL wird der kurative Ansatz durch autologe Stammzelltransplantation nach Hochdosischemotherapie in einer Pilotstudie untersucht.


Korrespondenzadresse: Prof. Dr. H. Löffler II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Chemnitzstr. 33 24116 Kiel

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