Kommentar: Einfluß der Cholesterinsenkung auf die Gefäßfunktion

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Kommentar: Einfluss der Cholesterinsenkung auf die Gefäßfunktion

H. Drexler Kardiologie, Hannover


Die Bedeutung der Serumcholesterin-Senkung für die Prävention der koronaren Herzkrankheit war in Deutschland auch in den letzten Jahren nicht unumstritten. Inzwischen sind jedoch Ergebnisse von großen Multizenterstudien publiziert worden, welche die klinische Bedeutung einer effektiven Cholesterinsenkung zur Sekundärprophylaxe der koronaren Herzkrank-heit klar belegen ; d.h. bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit kann durch wirksame Senkung des Serumcholesterin-Spiegels die Re-Infarktrate um 30-40% und auch die Mortalität um 30% gesenkt werden. Diese deutliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse übersteigt bei weitem die Regression von vorhandenen Koronarstenosen, die durch effektive Cholesterinsenkung in koronarangio-graphisch kontrollierten Regressionsstudien bisher nachgewiesen werden konnten. Jedoch wurde auch in diesen Regressionsstudien bereits nach einigen Monaten der Therapie eine Reduktion von "ischämischen Ereignissen" beobachtet (instabile Angina, Infarkt, Notwendigkeit zur Ballondilatation oder Bypass Operation).


Wie ist zu verstehen, dass eine klinische Wirkung der Cholesterinsenkung bereits auftritt, wenn eine klinisch relevante Reduktion der arteriosklerotischen Veränderungen noch nicht nachweisbar ist? Eine attraktive Hypothese liefern die heutigen Vorstellungen zur Plaque-Ruptur und -Stabilität (Plaqueruptur mit Entwicklung eines Thrombus führt zur insta-bilen Angina pectoris, bei komplettem Verschluss des Gefäßes zum Myokardinfarkt). Man nimmt an, daß bei Reduktion des Cholesterins auch der Cholesteringehalt im atheroskle-rotischen Gefäß abnimmt und dies zur Stabilität des atherosklerotischen Plaques beiträgt.

Ein alternativer oder additiver Mechanismus könnte in der Funktion bzw. Dysfunktion des Endothels liegen. Wir wissen, daß bereits in den Frühphasen der arteriosklerotischen Verände-rungen die Funktion des Endothels stark beeinträchtigt ist; eine wichtige Funktion des Endothels ist die Synthese von Stickstoffmonoxid (chemisch NO). NO wirkt vaso-dilatierend, antiaggregatorisch auf die Plättchen, inhibierend auf die Adhäsion von Monozyten und wachstumshemmend. Bereits in den Frühphasen der Arteriosklerose nimmt die lokale Verfügbarkeit von NO ab . Wird die Funktion des Endothels, insbesondere die Verfügbarkeit von NO, durch die Senkung des Serumcholesterins wieder normalisiert oder zumindest erhöht? Die beiden kürzlich publi-zierten, randomisierten Arbeiten von Treasure et al. und Anderson zeigen tatsächlich, daß eine 6- bis 12monatige Therapie mit wirksamer Senkung des Cholesterins die Endothelfunktion der Koronararterien verbessert (jedoch nicht komplett normalisiert) und bestätigt damit die Ergebnisse von zwei nicht randomisierten Studien , . Diese Beobachtungen stehen in Übereinstimmung mit der These, dass eine normale Endothelfunktion eine wichtige Be-deutung bei der Prävention von ischämischen Ereignissen haben könnte. In diesem Zusam-menhang sind auch die Ergebnisse einer klinischen Studie interessant, die zeigte, daß bereits nach 3 Monaten einer ca. 30%igen Senkung des Serumcholesterins eine erhebliche Verbesserung der Koronarperfusion auftritt . Experimentelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Verbesserung der Endothelfunktion zeitlich weit vor dem Rückgang der athero-sklerotischen Alteration eintritt .

Klinisch von Bedeutung ist, dass das LDL-Cholesterin zu Therapiebeginn in den Studien von Treasure bzw. Anderson et al. zwar erhöht war (148 mg/dl und 143 mg/dl bzw. 125 mg/dl, 139 mg/dl und 145 mg/dl) jedoch keine extrem hohen Werte nachweisbar waren.

Dies steht in Einklang mit der Europäischen und Amerikanischen Konsensuskonferenz, dass das LDL-Cholesterin bei Patienten mit bestehender KHK unter 100 mg/dl gesenkt werden sollte.



Korrespondenzadresse: Prof. Dr. H. Drexler Abt. Innere Medizin III (ärztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Just) Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Hugstetterstr. 55 79106 Freiburg

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