Intrakranielle Druckmessung und Prognose beim Schädel-Hirn-Trauma

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Intrakranielle Druckmessung und Prognose beim Schädel-Hirn-Trauma

G. Marquardt Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main


Wesentlich für die Pathophysiologie des Hirndrucks ist die Lage des Gehirns in einer ab dem 2. Lebensjahr unnachgiebigen knöchernen Schädelkapsel. Der Schädelinhalt besteht aus Gehirngewebe, das normalerweise hinsichtlich seines Volumens konstant ist, sowie aus Flüssigkeiten, nämlich Liquor und Blut, die aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften als Flüssigkeiten nicht kompressibel sind. 80% des intrakraniellen Volumens werden vom Hirngewebe eingenommen und je 10% vom Liquor bzw. Blut. Um eine Druckkonstanz innerhalb des Schädels aufrechtzuerhalten, muß deshalb das Gesamtvolumen der drei Komponenten Gehirngewebe, Liquor und Blut entsprechend der Monroe-Kelly-Doktrin zu jedem Zeitpunkt weitgehend gleichbleiben. Das Gesamtvolumen des Schädelinhalts beträgt beim Erwachsenen normalerweise 1700 - 1800 ml, beim Kind entsprechend des Lebensalters und der Hirnentwicklung weniger. Unter diesen Normalbedingungen beträgt der intrakranielle Druck beim Erwachsenen 7,5 - 15 mmHg und beim Kind 0 - 10 mmHg.

Kommt es nun zu einer Volumenvermehrung im Schädelinneren, die nicht mehr kompensierbar ist, so wird der intrakranielle Druck steigen, da diesem vermehrten Volumen die unnachgiebige knöcherne Schädelkapsel entgegensteht. Es ist dabei unerheblich, welche der drei Komponenten des Schädelinhalts volumenvermehrt ist, der intrakranielle Druck, englisch abgekürzt auch ICP, intracranial pressure, genannt, wird aufgrund der Unnachgiebigkeit der Schädelkapsel gegenüber jeder der drei Komponenten steigen.

Ursachen einer intrakraniellen Volumenzunahme können zum einen lokal bedingt sein (Tumor, Blutung, Abszeß, Zyste, Parasit). Zum anderen kommt es zu einer allgemeinen Volumenzunahme bei Störung der Liquordynamik (Hydrocephalus), diffus als Reaktion des Gehirns auf verschiedene Noxen (insbesondere Trauma, Durchblutungsstörung, Krampfanfall, Entzündung) oder sekundär bei Störung des Gesamtorganismus (Hypoxie, Schock, nach Reanimation, Urämie, Coma diabeticum). Wie in anderen Vorträgen bereits dargelegt, spielen beim Schädel-Hirn-Trauma ja verschiedene dieser Ursachen (insbesondere Blutungen, Hirnschwellung nach Trauma, Hypoxie und Schock) eine immense Rolle bei der Entwicklung einer intrakraniellen Drucksteigerung.

Wesentlich für eine ausreichende Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff ist ein genügend hoher zerebraler Perfusionsdruck (CPP). Dieser ist die Differenz zwischen dem arteriellen Mitteldruck (MAD) und dem intrakraniellen Druck, was sich durch die Formel CPP = MAD - ICP ausdrücken läßt. Durch einen steigenden intrakraniellen Druck (ICP) kommt es zu einer Abnahme der Druckdifferenz zwischen dem arteriellen Mitteldruck MAD und dem intrakraniellen Druck und damit zu einer Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks CPP und damit der Hirndurchblutung. Die Bedeutung des ICP läßt sich vor allem ermessen, wenn man seine Druckhöhe mit den Drücken anderer im Schädelinneren vorkommender Systeme in Beziehung setzt. Geht man von einem normalen arteriellen Blutdruck von 120/80 mmHg aus, so liegt der arterielle Mitteldruck MAD bei etwa 100 mmHg. In den Kapillaren, also dem Anteil des Gefäßbettes, in dem der Sauerstoffaustausch vonstatten geht, herrscht dann ein Druck von etwa 35 mmHg. Der normale ICP liegt mit 7,5 - 15 mmHg beim Erwachsenen bzw. 0 - 10 mmHg beim Kind immer unter diesem Kapillardruck, so daß der Sauerstoffaustausch ungestört ist. Steigt der intrakranielle Druck nun an und überschreitet den normalen Kapillardruck, so werden die Kapillaren nicht mehr ausreichend mit Blut durchströmt. Die Folge ist eine allgemeine zerebrale Zirkulationsstörung, die zu einer Hypoxie, einem Sauerstoffmangel des Gehirns, führt. Hält diese Hypoxie mehr als 5 Minuten an, so beginnen einerseits die ersten Nervenzellen abzusterben, andererseits kommt es durch Schwellungsvorgänge zu einem weiteren rasanten Ansteigen des ICP mit einer raschen, dramatischen Verschlechterung der Gesamtsituation im Sinne eines Circulus vitiosus. Die Folge ist das rasche Absterben sämtlichen Nervengewebes und damit der Tod des Gesamtorganismus.

Es ist daher von immenser Wichtigkeit für die Überwachung von Patienten mit drohender oder eingetretener intrakranieller Drucksteigerung, den ICP direkt bestimmen zu können, da die klinischen Symptome einer intrakraniellen Drucksteigerung zunächst unspezifisch sind und auch neuroradiologische Verfahren wie die Computer- oder Kernspintomographie weder auf den vorliegenden ICP schließen noch dessen weitere Entwicklung vorhersagen lassen. Dabei ist stets zu beachten, daß die ICP-Messung andere diagnostische Maßnahmen nicht ersetzt und die Interpretation der ICP-Kurven immer in Zusammenhang mit Klinik, Vitalparametern und neuroelektrophysiologischen Befunden zu erfolgen hat.

Es gibt verschiedene Verfahren, um den ICP messen zu können, wobei jedoch keine Methode als optimal anzusehen ist und Vor- wie auch Nachteile bietet:

I. Bei der intraventrikulären Messung wird eine Drucksonde direkt in das Hirnkammersystem eingebracht und hier der intrakranielle Druck registriert. Vorteile dieser Methode sind die Möglichkeit der Liquorentnahme zur laborchemischen Untersuchung bzw. zur akuten Drucksenkung beim Vorliegen eines Hydrocephalus, die einfache Nullpunkteichung sowie die sofortige Anzeige eines exakten Drucks. Nachteile sind die obligate Hirnverletzung durch die Punktion, die Gefahr der Fehlpunktion insbesondere bei sehr engem Ventrikelsystem (starke Schwellung), das hohe Infektionsrisiko von ca. 10%, die Gefahr der Einklemmung nach oben, die Druckbeeinflussung durch die Punktion selbst sowie die hohe Artefaktempfindlichkeit der Methode (Abknicken bzw. Herausrutschen des Katheters, Verstopfung durch Blut oder Plexus). Aufgrund der überwiegenden Nachteile kommt die Methode deshalb nur noch zur Anwendung, falls ohnehin eine Ventrikelpunktion, z.B. beim Vorliegen eines Hydrocephalus, erforderlich ist.

II. Bei der intraparenchymatösen Messung wird eine Drucksonde direkt in das Hirngewebe eingebracht. Vorteile dieser Methode sind die direkte Messung des Drucks im Hirngewebe sowie die sofortige Anzeige eines exakten Drucks. Nachteile sind jedoch wie bei der intraventrikulären Messung die obligate Hirnverletzung durch die Punktion, das hohe Infektionsrisiko, die fehlende Möglichkeit der Liquorentnahme sowie die hohe Artefaktempfindlichkeit der Methode. Sie hat sich insgesamt nicht durchsetzen können.

III. Bei der 1973 von Richmond entwickelten subduralen Druckmessung wird eine Drucksonde direkt auf der Hirnoberfläche plaziert und somit der Druck registriert. Vorteilig erscheint die Umgehung der Ventrikelpunktion ohne die Gefahr der Ventrikelfehlpunktion. An Nachteilen sind jedoch aufzuführen die Gefahr der Hirnrindenverletzung mit der Folge einer etwaigen Epilepsie, das hohe Infektionsrisiko, die fehlende Möglichkeit der Liquorentnahme, die schlechte Qualität der abgeleiteten Meßkurven sowie die fehlende Möglichkeit der Langzeitmessung. Aufgrund der überwiegenden Nachteile der Richmond-Schraube ist sie heutzutage als obsolet anzusehen.

IV. Bei der epiduralen Druckmessung wird eine Drucksonde direkt auf der harten Hirnhaut plaziert und somit der intrakranielle Druck indirekt über die elastische Dura erfaßt. An Vorteilen der epiduralen Druckmessung sind zu nennen: keine Duraöffnung erforderlich, damit kein Risiko einer Hirnverletzung, geringes Infektionsrisiko, Langzeitmessung möglich, keine Einklemmungsprovokation, Erfassung aller pathologischer Wellen, relativ wenig Artefaktüberlagerung, geringere Behinderung der Pflege und Behelligung des Patienten sowie einfache Bedienung des gesamten Meßsystems. Nachteile sind die fehlende Möglichkeit der Liquorentnahme, eine lange Einlaufzeit des Systems von 30 - 120 Minuten bis zum Erhalt verläßlicher Meßkurven, der systemimmanente Kurvendrift, der eine regelmäßige Eichung erforderlich macht, sowie operationstechnische Probleme (Winkelfehler des Bohrlochs, epidurale Blutauflagerungen oder bei manchen Systemen zu tief eingebrachte Meßhülse mit Anzeige falsch-hoher Druckwerte)

V. Zu erwähnen ist schließlich auch die Möglichkeit einer lumbalen Druckmessung des ICP entsprechend des Prinzips der kommunizierenden Röhren. Vorteile dieser Methode sind die Möglichkeit der Liquorentnahme sowie die einfache Durchführbarkeit, die nicht unabdingbar an einen Neurochirurgen gebunden ist. Es überwiegen jedoch die Nachteile mit erheblichen Bewegungsartefakten, oft unzureichenden Meßergebnissen aufgrund einer Lageveränderung des Katheters sowie die Gefahr der letalen Einklemmung bei erhöhtem ICP. Die Methode ist daher beim Schädel-Hirn-Trauma kontraindiziert.

Unter Abwägung sämtlicher Vor- und Nachteile der verschiedenen Meßmethoden stellt sich die epidurale Messung als Methode der Wahl dar. Wie bereits erwähnt, kommt bei der therapeutischen Notwendigkeit einer Ventrikelpunktion auch einmal die intraventrikuläre Meßmethode zum Tragen.

Zur Durchführung einer epiduralen Druckmessung wurden verschiedene Systeme entwickelt, deren Implantation alle demselben Prinzip folgen. In Rückenlage erfolgt die Anlage eines kleinen, längsverlaufenden parasagittalen Hautschnittes zwei Querfinger paramedian vor der Kranznaht. In aller Regel erfolgt die Implantation des Druckaufnehmers über der rechten, nichtdominanten Hirnhemispäre, im Ausnahmefall auch einmal links, wenn nämlich eine spätere liquorableitende Operation abzusehen ist. Nachdem mit dem Trepan ein 10 mm großes Bohrloch in den Schädelknochen eingebracht worden ist, wird beim Siemens-System sowie beim System Hellige mittels speziellen Instrumenten ein Gewinde geschaffen, in das die Druckschraube eingedreht wird. In diese Druckschraube wird dann der eigentliche Druckaufnehmer eingesetzt. Bei kleinen Kindern mit ihrer relativ dünnen Schädelkalotte ist die Schaffung eines Gewindes oft nicht möglich. Hier wird dann die Drucksonde nach Bohrlochtrepanation direkt epidural eingeschoben (Gaeltec-Sonde, System Epidyn). Beim sog. Spiegelberg-System ist die Schaffung eines Gewindes nicht erforderlich; hier wird der Druckaufnehmer nach Lösen der Dura vom Knochen direkt auf die Dura aufgebracht.

Bei den gewindepflichtigen Systemen wesentlich ist eine tägliche Eichung des Systems unter strengster Wahrung der aseptischen Vorschriften. Hierbei müssen Arzt und Pflegekraft eng Hand in Hand arbeiten: Während der Arzt das gesamte System unter Assistenz der Schwester peinlichst desinfiziert, obliegt der Pflegekraft die wichtige Aufgabe der Abeichung des Systems. Eine solche manuelle Abeichung ist bei dem nichtgewindepflichtigen Spiegelberg-System nicht erforderlich, da sich die Meßeinheit stündlich selbstätig gegen den Atmosphärendruck abeicht.

Zur Vereinfachung der Handhabung der epiduralen Druckmeßeinheit sowie zur Vereinheitlichung wird in unseren Kliniken daher zur Zeit ausnahmslos das Spiegelberg-System verwandt. Dies hat zudem den Vorteil, daß von der Industrie Meßsonden zur Verfügung gestellt worden sind, die intraventrikulär plaziert werden können; die Meßwerte lassen sich dann über dieselbe Meßeinheit ablesen und aufzeichnen. Die eingebrachte Drucksonde behindert die notwendige Pflege des Patienten in keinster Weise. Zudem ist der wache Patient durch das System kaum belästigt oder in seinem Bewegungsspielraum eingeschränkt. Er kann rasch von der Meßeinheit "abgekoppelt" werden, um beispielsweise die Toilette aufzusuchen oder krankengymnastisch beübt zu werden. Wenn die Notwendigkeit der Registrierung des intrakraniellen Drucks in der postakuten Phase nicht mehr gegeben ist, ist die Entfernung des Systems problemlos am Krankenbett möglich. Die Drucksonde wird einfach herausgezogen und die verbleibende Wunde steril verbunden.

Eine ICP-Meßeinheit besteht aus zwei Geräten. Einerseits aus einer Registriereinheit, dem sog. ICP-Monitor, der "online" die aktuellen intrakraniellen Druckverhältnisse digital anzeigt. Desweiteren erlaubt der sog. CPP-Monitor nicht nur die chronologische Aufzeichnung der abgeleiteten Druckwerte mit der Möglichkeit der Analyse der entstehenden Wellenmuster; bei gleichzeitiger blutiger Messung des Blutdrucks wird der für die Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung des Gehirns immens wichtige CPP angezeigt. Wesentlich sind neben der maschinellen Aufzeichnung der Kurvenverläufe jedoch auch die sog. Hirndruckprotokolle, die von der den Patienten betreuenden Pflegekraft geführt werden. Nur so läßt sich eine Beziehung der abgeleiteten Werte zum momentanen Befinden des Patienten herstellen bzw. nur so sind die Kurven adäquat auswertbar. Wichtig sind dabei insbesondere Angaben über die Lagerung sowie die momentane Tätigkeit des Patienten (hustet er, wird er abgesaugt, richtet er sich auf, ist er körperlich aktiv oder liegt er ruhig im Bett?), da es beispielsweise bei der Aufrichtung des Patienten zu einer Drucksenkung, bei körperlicher Aktivität und beim Husten jedoch zu einer Anhebung des Hirndrucks kommt.

Die Auswertung der abgeleiteten Druckkurven über die Zeit läßt typischerweise verschiedene Wellenformen erkennen. Rhythmische Pulsationen waren schon im Altertum bekannt und wurden als "Gehirnatmung" gedeutet. Regelmäßige Schwankungen der ICP-Kurven entstehen im Zusammenhang mit dem Herzschlag sowie mit der Atmung:

1. Die Pulswellen sind bei normalem ICP mit dem Puls korreliert und haben eine Amplitudenhöhe von 1 - 4 mmHg, bei stark erhöhtem intrakraniellem Druck lassen sie sich als Ausdruck der mangelnden Compliance jedoch nicht mehr nachweisen.

2. Die Atemwellen sind ebenfalls regelhaft auftretend und mit der Atmung bzw. Beatmung korreliert. Ihre Amplitudenhöhe beträgt normalerweise 2 - 10 mmHg, lediglich bei maschineller Hyperventilation lassen sich auch höhere Atemwellen beobachten. Wie die Pulswellen lassen sie sich bei stark erhöhtem intrakraniellen Druck nicht mehr nachweisen.

Puls- und Atemwellen sind normal und in der Regel ständig zu beobachten. Das Hauptaugenmerk bei der Überwachung Schädel-Hirn-verletzter Kinder gilt jedoch den sog. pathologischen Wellen, also Wellen unter krankhaften Bedingungen. Man kann diese pathologischen Wellen nach ihrer Form und der Höhe ihrer Auslenkung einteilen in A-, B-, C-, D- und E-Wellen, wobei allerdings die ersten beiden die wichtigsten sind.

3. A-Wellen, die auch als Plateauwellen bezeichnet werden, sind gekennzeichnet durch einen raschen Anstieg, dem ein Plateau von 5 - 20 Minuten Dauer folgt. Die Amplitude beträgt dabei 40 - 100 mmHg. Diese Druckwellen entwickeln sich aus einem mäßig erhöhten ICP heraus. Plateaus können spontan auftreten, sind jedoch zumeist provoziert durch Husten, Absaugen, Flachlagerung usw. Die klinische Bedeutung der A-Wellen wird klar, wenn man sich noch einmal die Drücke im Schädelinneren vergegenwärtigt. Bei einem arteriellen Blutdruck von 120/80 mmHg herrscht ein arterieller Mitteldruck von etwa 100 mmHg und ein Kapillardruck von 35 mmHg. Steigt der intrakranielle Druck, der normalerweise 7,5-15 mmHg beträgt, dauerhaft über den Kapillardruck, so ist die Folge eine Durchblutungsstörung mit zerebraler Hypoxie und Untergang von Hirngewebe. Klinisch bleiben dabei Druckanstiege bis 50 mmHg oft symptomfrei, über 50 mmHg findet man Kopfschmerzen, Unruhe, Bewußtseinsstörungen, eine Bradycardie sowie EEG-Veränderungen. Steigt der Druck über 70 mmHg an, so kommt es zum Auftreten von Pupillenstörungen. Jedes Plateau ist ein Alarmzeichen und stellt für den Patienten eine große Gefahr dar. Es bedarf des unverzüglichen Handelns im Sinne forcierter hirndrucksenkender Maßnahmen, da für die Dauer der A-Welle unabhängig von deren absoluter Höhe die ausreichende Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff nicht gewährleistet und damit der Patient akut lebensgefährlich bedroht ist. Die weitere Gefährdung des Patienten liegt darin, daß der Druck evtl. nicht mehr abfällt und der Patient aufgrund einer irreversiblen Hirnstammschädigung verstirbt. Bei der Überwachung von Schädel-Hirn-Verletzten sind gehäufte A-Wellen als prognostisch ungünstig einzustufen, worauf später noch eingegangen werden wird.

4. B-Wellen sind gekennzeichnet durch eine Frequenz von 0,5 - 3/Minute und eine Amplitude von 10 - 50 mmHg. Aufgrund der typischen Form der einzelnen Wellen unterscheidet man B-Wellen vom Sinustyp von B-Wellen vom Rampentyp. B-Wellen vom Sinustyp haben einen raschen Anstieg und raschen Abfall, sie sind nicht korreliert mit einer Änderung des Blutdrucks, des Atemrhythmus oder des PCO2, d.h. sie lassen sich auch bei beatmeten Patienten finden und kommen gehäuft im Schlaf vor. Rampenwellen haben einen langsamen Anstieg und mehr oder minder raschen Abfall, sie lassen sich nur bei Spontanatmung und im Schlaf ableiten. Zugrunde liegt eine Änderung des Atemrhythmus mit Abfall der Atemfrequenz, es kommt hierbei zu einem Anstieg des PCO2 mit der Folge einer zerebralen Vasodilatation und einer Zunahme des zerebralen Blutvolumens. Bei rascherer Atmung sinkt der PCO2 wieder ab und B-Wellen finden sich nicht mehr. Die klinische Bedeutung der B-Wellen liegt in ihrer diagnostischen Wertigkeit bei der Erkennung eines sich gegebenenfalls entwickelnden posttraumatischen Hydrocephalus. Auch wenn B-Wellen bei Gesunden mit einer Häufigkeit von bis zu 10% vorkommen können, so spricht eine Häufigkeit von >20% für das Vorliegen eines aktiven Hydrocephalus.

Der wesentliche Unterschied zwischen A- und B-Wellen ist also neben deren Höhe und Dauer vor allem die klinische Bedeutung: A-Wellen bedeuten ein lebensgefährliches Alarmzeichen im Rahmen der Überwachung des Schädel-Hirn-Verletzten, wohingegen B-Wellen im wesentlichen eine diagnostische Bedeutung haben.

Weitere pathologische Wellen sind beschrieben worden, sind jedoch klinisch von untergeordneter Bedeutung und sollen hier nur kursorisch erwähnt werden.

5. C-Wellen haben eine Frequenz von 4 - 8/Minute und eine Amplitude von bis zu 20 mmHg. Es handelt sich um blutdruckabhängige Wellen bei erhöhtem ICP und sie sind als Hinweis auf eine terminale Vasoparalyse prognostisch absolut ungünstig.

6. D-Wellen, die auch tonische Wellen genannt werden, haben eine Dauer von wenigen bis zu 30 Minuten. Sie sind gekennzeichnet durch einen langsamen, tonischen Anstieg und Abfall mit einer Amplitude bis zu 30 mmHg und finden sich vor allem bei Kindern mit einer Liquorzirkulationsstörung.

7. E-Wellen, oder auch atypische Wellen, sind bedingt durch provozierte, kurzdauernde Druckanstiege mit Anstieg des Venendruckes bei Husten, Absaugen, Kopfwendung, usw.

Ein epiduraler Druckaufnehmer muß immer dann implantiert werden, wenn die vorliegende Verletzung bzw. Erkrankung erfahrungsgemäß erhöhte intrakranielle Drücke nach sich ziehen kann. Abgesehen von akuten Hämatomen entwickeln sich raumfordernde Kontusionsherde und das Hirnödem ja oft erst mit Latenz mit einem Maximum um den 3. - 6. Tag, diese entgehen naturgemäß dem Aufnahmebefund und dem initialen Computertomogramm. Frühe klinische Zeichen fehlen und Pupillenstörungen sind dann schon Einklemmungssymptome. Diagnostik und Therapie kommen dann oftmals zu spät.


Wesentlich für die Überwachung des Patienten ist daher die direkte und fortlaufende ICP-Messung. Nur so kann im Fall erhöhter ICP-Werte rasch und adäquat gehandelt werden, um dem Patienten die notwendige Hilfe im Sinne einer akuten Drucksenkung umgehend zuteil werden zu lassen, andererseits ist auch eine Behandlungskontrolle der intrakraniellen Raumforderung möglich.


Ein epiduraler Druckaufnehmer wird also implantiert bei mittelschwerem und schwerem Schädel-Hirn-Trauma, bei bestimmten intrazerebralen Blutungen einschließlich Ventrikeleinbruchsblutungen sowie auch zur Kontrolle des intrakraniellen Druckgeschehens bei ausgedehnten Infarkten. Weitere Indikationen zur Implantation eines epiduralen Druckaufnehmers sind der Hydrocephalus sowie zystische raumfordernde Prozesse (Arachnoidalzysten) im Rahmen der präoperativen Diagnostik.

Seit jeher war es ein Bestreben, auch Aussagen hinsichtlich der Prognose, des klinischen Outcomes, beim Schädel-Hirn-Verletzten machen zu können. Seit der Einführung der ICP-Messung 1951 durch Guilaume und Jenny sowie der grundlegenden Arbeiten durch Lundberg hat sich in vielen Studien zeigen lassen können, daß neben den "klassischen" prognostischen Faktoren wie Alter des Patienten sowie Tiefe und Länge des Komas die fortlaufende Messung des ICP beim Schädel-Hirn-Verletzten solche prognostischen Aussagen erlaubt. Richard setzte 1980 die intrakraniell gemessenen Drücke in Beziehung zur Komatiefe entsprechend der WFNS-Coma-Scale von 1976. Dabei bedeutet Koma 1 = bewußtlos, keine Paresen, Pupillomotorik intakt Koma 2 = bewußtlos, Paresen, evtl. Anisokorie Koma 3 = bewußtlos, Strecksynergismen, Pupillenstörungen Koma 4 = bewußtlos, schlaffer Tonus, Pupillen weit, Atmung erhalten.

Er fand dabei, ohne dies allerdings näher zu spezifizieren, ein gutes Outcome bei Komatiefen 1 und 2, wenn der ICP permanent < 40 mmHg lag. Bei Komatiefe 3 und 4 sah er eine Mortalität von 100 %, wenn der ICP > 20 mmHg lag. Er schlußfolgerte, daß die Prognose bei ICP-Werten > 20 mmHg als sehr ungünstig anzusehen ist und das therapeutische Ziel daher sein müsse, den intrakraniellen Druck unter 20 mmHg zu halten.

1989 untersuchte die Arbeitsgruppe um Trost aus Hannover das Outcome in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Tiefe und Länge des Komas sowie des mittleren ICP und der maximal gemessenen, länger als 5 Minuten währenden intrakraniellen Druckspitzen an 379 konsekutiven Patienten. Übereinstimmend mit der Literatur fand sich dabei ein nahezu lineares Verhältnis hinsichtlich Prognose und Alter mit immer schlechter werdenden Ergebnissen im höheren Lebensalter. Auch die Komatiefe und Komalänge hatten in dieser Studie den lange bekannten prädiktischen Wert mit schlechterem Outcome bei tieferem und längerem Koma. Als statistisch wichtigster Faktor konnte jedoch der epidural gemessene intrakranielle Druck herausgearbeitet werden. Es konnte gezeigt werden, daß ab einem mittleren ICP > 20 mmHg die Prognose rasch schlechter wird, daß aber auch nur kurzzeitige Druckspitzen > 50 mmHg, die ja den A- oder Plateau-Wellen entsprechen, die Prognose ungünstig werden lassen. In Abhängigkeit vom Alter fand sich, daß Kinder und Jugendliche trotz teilweise massiv erhöhter ICP-Werte bis 70 mmHg oftmals ein überraschend gutes Outcome haben, während auch nur kurzdauernde Druckanstiege > 35 mmHg von Patienten, die älter als 50 Jahre sind, kaum überlebt werden. Es konnte desweiteren gezeigt werden, daß bei langanhaltendem Koma eine Differenzierung in "normal pressure coma" mit ICP-Werten < 20 mmHg sowie in "high pressure coma" mit ICP-Werten > 30 mmHg eine weitere prognostische Zuordnung möglich macht. Bei der ersten Verletzungsform ist die Prognose insgesamt nicht ICP-abhängig, sondern wird alleinig von dem morphologischen Ausmaß der erlittenen Läsion bestimmt, bei der zweiten Verletzungsform indes ist die Prognose streng mit dem intrakraniellen Druck korreliert.

In seiner Habilitationsschrift 1980 über die intrakranielle Druckmessung führt Gaab aus, daß B- und D-Wellen keinen Einfluß auf die Prognose des Schädel-Hirn-Verletzten haben, daß sich A-Wellen hingegen überwiegend bei Patienten mit ungünstigem Verlauf finden. Bei nichtwellenartigen, längeren Druckanstiegen ist die Prognose dabei deutlich schlechter als bei rein wellenartigen Druckkrisen. Bei Patienten mit gutem Outcome (Glasgow outcome scale 4 und 5) fand er kaum Mitteldruckanstiege > 50 mmHg, sie machten < 1 % der Gesamt-Meßdauer aus. Demgegenüber fand er bei apallischem und schwer behindertem Ausgang (Glasgow outcome scale 2 und 3) Druckanstiege bei > 5% der Gesamt-Meßdauer und bei letalem Ausgang ( Glasgow outcome scale 1 ) sogar > 15 % der Gesamt-Meßdauer. Gehäufte Plateaus sind also prognostisch sehr ungünstig.

Zusammenfassend hat sich die epidurale Druckmessung bei Abwägung aller Vor- und Nachteile der verschiedenen Meßmethoden (lumbal, intraventrikulär, intraparenchymatös, subdural) als Methode der Wahl durchgesetzt aufgrund des geringen Infektionsrisikos, der Tatsache, ohne Duraöffnung und Hirnpunktion zuverlässige Meßergebnisse auch im Rahmen einer Langzeitmessung zu erhalten sowie dem Umstand, daß Patient und Pflege quasi nicht behindert werden. Neben speziellen diagnostischen Fragestellungen (Hydrocephalus, Arachnoidalzysten ) dient sie vor allem der Überwachung des hirndruckgefährdeten Schädel-Hirn-Verletzten auf der Intensivstation. Aufgrund der gemessenen ICP-Werte sind auch prognostische Aussagen möglich. Permanente ICP-Werte > 20 mmHg bedeuten ein deutlich schlechteres Outcome. A-Wellen (Plateaus) sind immer pathologisch, bedrohen den Patienten vital, sind eng mit der Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten korreliert und bedürfen der sofortigen therapeutischen Intervention.

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Gaab MR: Die Registrierung des intrakraniellen Drucks. Grundlagen, Techniken, Ergebnisse und Möglichkeiten. Habilitationsschrift, Würzburg 1980

Richard KE: Langzeitkontrolle von Schädelinnendruck und metabotischen Änderungen in Serum und Ventrikelliquor nach schweren Schädeltraumen. In Wieck H: Neurotraumatologie, S. 90 - 97, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1980

Trost HA, Gaab MR, Hahn L, Lorenz M, Haubitz J:: Prognostic Parameters in Severe Head Injury: A Multivariate Analysis. Advances in Neurosurgery, Vol. 17, S.66 - 72, 1989


Dr. med. G. Marquardt Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie Johann Wolfgang Goethe Universität Schleusenweg 2 - 16 60528 Frankfurt am Main

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