Epidemiologie der Arthrose

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Epidemiologie: Welche Risiken birgt die Therapie mit NSAR?

L. Pientka, Bochum


In Deutschland leiden 6% der Bevölkerung, d.h. 5 Mio. Menschen, an athrosebedingten Beschwerden. Mit dem Alter nimmt die Häufigkeit von Gelenkbeschwerden dramatisch zu: Sind unter den 40- bis 49-jährigen 8% der Männer und 12% der Frauen betroffen, so steigt dieser Anteil bei den 50- bis 59-jährigen auf 18 bzw. 24% und bei den 60- bis 69-jährigen auf 23 bzw. 28% an. Laut Daten aus den USA ist eine radiologisch definierte Coxarthrose bei 70- bis 79-jährigen drei- bis viermal häufiger als bei unter 60-jährigen. Knapp ein Viertel der über 65-jährigen leidet unter chronischen Gelenkschmerzen und bedarf daher einer langfristigen analgetischen Therapie, meist mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR).

Allerdings stellen NSAR selbst einen wesentlichen Morbiditätsfaktor dar. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind in den USA für rund 15% aller Krankenhauseinweisungen verantwortlich und mit 70 000 bis 100 000 Todesfällen jährlich die viert- bis sechsthäufigste Todesursache. Bei älteren Patienten sind es ganz überwiegend NSAR, die derart schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen hervorrufen.

Im Vordergrund stehen unerwünschte Effekte der NSAR im Gastrointestinaltrakt. Für den Patienten subjektiv belästigend sind unspezifische Symptome wie Sodbrennen, Übelkeit, Dyspepsie oder Unterleibsschmerzen. Sie liefern jedoch keine diagnostischen Hinweise, ob schwere gastrointestinale Komplikationen, d.h. Perforationen, Ulzera und Blutungen (PUB), vorliegen, die unter Umständen eine Hospitalisierung erfordern und sogar zum Tode führen können.

Epidemiologischen Studien zufolge steigt das Risiko für die Entwicklung von PUB ohne NSAR-Einnahme etwa ab dem 50. Lebensjahr an: So haben 70- bis 80-jährige im Vergleich zu unter 50-jährigen ein um das 4,5-fache erhöhtes relatives Risiko (Abb. 1). Ursächlich sind die im Alter abnehmende Prostaglandinsynthese, Störungen von mukosaler Durchblutung, Bikarbonat-Sekretion und Mukus-Synthese sowie eine verstärkte Säure-Rückdiffusion. Eine NSAR-Therapie steigert das bei Älteren bereits erhöhte Risiko zusätzlich um den Faktor 4 (Abb. 2).

Kontrovers diskutiert werden geschlechtsspezifische Risikofaktoren. Vermutlich haben Männer zwar ein um rund 40% erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen. Doch steigt das Risiko weiblicher Patienten bei höherer NSAR-Dosis oder längerer Einnahme deutlich an. Die Besiedlung des Magen-Darm-Traktes mit Helicobacter pylori ist vermutlich bei der Entwicklung gastrointestinaler Komplikationen unter einer Therapie mit NSAR nicht von wesentlicher Bedeutung. Während starker Alkoholkonsum die Entwicklung von PUB bei NSAR-Einnahme deutlich fördert, ist die Datenlage bezüglich des Rauchens bislang unklar.

Unverzichtbar: gastrointestinale Anamnese

Wesentlich für das Nebenwirkungsrisiko NSAR-behandelter Patienten ist deren gastrointestinale Anamnese. Mehrere Faktoren wie - früheres Ulkus, - früheres Ulkus mit Blutung oder Perforation, - frühere Dyspepsie, - bereits erfolgte Hospitalisierung wegen eines Ulkus, - frühere Einnahme von „Magenmitteln“ und - frühere „Magenoperation“ sind prognostische Indikatoren für die Entwicklung von PUB und daher vor Therapiebeginn unbedingt abzufragen (Abb. 3).

Hinsichtlich ihres Risikos für die Entwicklung von PUB sind die verschiedenen, in Deutschland erhältlichen NSAR als gleichwertig anzusehen. Entscheidend ist jedoch die Dosis bzw. die Dauer der Einnahme. Neben längerer Therapiedauer und höherer Dosis steigert auch die gleichzeitige Einnahme mehrerer NSAR das Komplikationsrisiko deutlich. Nach Absetzen des NSAR ist noch über Monate hinaus von einem erhöhten PUB-Risko auszugehen.

Ein Kortikosteroid erhöht das Risiko gastrointestinaler Komplikationen vermutlich nur leicht (1,9-fach). Bei kombinierter Behandlung mit NSAR und Kortikosteroid potenziert sich der Effekt allerdings; das Risiko für PUB steigt um das Neunfache. Grundsätzlich kann man bei Kombination verschiedener Risikofaktoren von einer Multiplikation des Risikos ausgehen. So ist bei alleiniger NSAR-Einnahme pro 1000 Patienten mit 30 bis 40 symptomatischen Ulzera, 10 bis 15 Hospitalisierungen und ein bis zwei Todesfällen zu rechnen. Bei Patienten über 75 Jahre mit positiver Ulkusanamnese steigen Hospitalisierungs- und Mortalitätsrate jedoch um den Faktor 10.

NSAR-bedingte Ulzera sind in der Mehrzahl der Fälle lange asymptomatisch. Denn NSAR als Analgetika kupieren einen Großteil der Symptome. Sie verursachen zwar eine Fülle von Beschwerden; diese sind jedoch nicht Ulkus-typisch. Für die Steuerung der NSAR-Therapie gibt es daher keine verlässlichen klinischen Warnzeichen.


Hohe Kosten der NSAR-Gastropathie

Die Kosten der NSAR-Gastropathie sind hoch: US-Studien zufolge ist bei regelmäßiger NSAR-Einnahme mit einer Verdopplung der Kosten für gastrointestinale Erkrankungen – von 134 $ ohne NSAR auf 244 $ - auszugehen. Insgesamt müssen jährlich für NSAR-bedingte gastrointestinale Beschwerden und Komplikationen 500 Mio. $ veranschlagt werden. In Deutschland belaufen sich die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung für gastrointestinale NSAR-Nebenwirkungen jährlich auf fast eine Viertelmilliarde DM. Auch der Blutzoll ist hoch: Die Zahl der Todesfälle durch NSAR wird auf 1100 bis 2200 pro Jahr geschätzt.

Kriterien bei der Auswahl von Medikamenten für die Arthrosebehandlung sollte daher neben effektiver Schmerzreduktion und funktioneller Verbesserung auch die Vermeidung von Nebenwirkungen sein, um so die Lebensqualität der Betroffenen zu bessern und die indirekten Behandlungskosten zu senken. Zu erreichen ist dies durch eine strenge Indikationsstellung der NSAR-Therapie, aber auch durch einen Verzicht auf Interventionen ohne empirische Evidenz. Die Auswahl der erforderlichen Medikamente anhand der Evidenzlage führt zwar nicht zwangsläufig zu einer Verringerung der primären Kosten, kann aber das Management von Arthrosepatienten insgesamt deutlich verbessern. web hit counter

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