Einleitung: Neue Aspekte der Kalzium-Antagonisten

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Einleitung: Neue Aspekte der Kalzium-Antagonisten

Prof. Dr. med. W. Rafflenbeul Kardiologische Klinik Medizinische Hochschule Hannover 30625 Hannover

In der Therapie der koronaren Herzkrankheit haben die bisherigen Strategien trotz enormer symptomatischer Erfolge enttäuschend wenig an der Häufigkeit der Grunderkrankung und an ihrem tödlichen Ausgang ändern können. Dieses Ziel ist nur zu erreichen, wenn der grundsätzlich lebenslang fortschreitende Charakter der zugrundeliegenden Arteriosklerose aufgehalten werden kann. Die Koronarsklerose ist essentiell eine progressive Erkrankung durch kontinuierliche Neubildung von atherosklerotischen Plaques in vorher gesunden Gefäßabschnitten. Diese neuen flachen Läsionen ("fatty streaks") sind zunächst nicht hämodynamisch wirksam, können den betroffenen Patienten aber trotzdem erheblich gefährden: Es ist heute erwiesen, daß etwa 3/4 aller akuten Koronarsyndrome - instabile Angina pectoris und der akute Myokardinfarkt - durch solche frühen atherosklerotischen Plaques ausgelöst werden.

Mit diesen neuen Kenntnissen über die Gefährlichkeit früher atherosklerotischer Läsionen rückt die Unterdrückung der Arteriosklerose in einem möglichst frühen Stadium in den Mittelpunkt einer kausalen Therapie. Nur wenn wir in der Lage sind, sehr frühzeitig wirksam in die Prozesse der Atherogenese einzugreifen, kann es gelingen, die vielfältigen Folgen der Erkrankung zu unterdrücken und die Anzahl ihrer Opfer relevant zu reduzieren.

Kalziumantagonisten gehören zu den wenigen Medikamenten, für die eine Unterdrückung der Atherosklerose sowohl im Tierexperiment als auch beim Patienten mit Koronarsklerose, z.B. in der INTACT-Studie, zweifelsfrei erwiesen ist. Kalzium-Ionen - primär als ubiquitär vorkommende "second messenger" - sind mit zahlreichen entscheidenden Prozessen der frühen Atherogenese unlösbar verbunden: Sie regulieren Chemotaxis und Infiltration von Monozyten in die Gefäßwand, die Adhäsion von Thrombozyten am Endothel und sie steuern die Membranpermeabilität genauso wie die Proliferation und Einwanderung verschiedener Zellarten in die atherosklerotische Läsion. Auch solche Prozesse, die zum Größenwachstum der Läsion beitragen, wie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren oder die Synthese von Kollagen, sind abhängig von Kalzium-Ionen. In der originalen INTACT-Studie (Lancet 335, 1109, 1990) war bereits nach drei Jahren Behandlung mit Nifedipin eine signifikante Reduktion neuer atherosklerotischer Läsionen nachweisbar. Dieser anti-atherosklerotische Effekt konnte durch eine fortgesetzte Behandlung erheblich verstärkt werden: Die Anzahl neuer Läsionen verringerte sich bei Patienten, die über insgesamt sechs Jahre Nifedipin einnehmen in den ersten drei Jahren zwar schon um 27%, aber in den folgenden drei Jahren um erstaunliche 78%. Zwei Drittel aller mit Nifedipin behandelten Patienten entwickelten überhaupt keine neuen Läsionen in der zweiten Phase der Studie. Selbst die ursprünglich mit Plazebo behandelte Kontrollgruppe profitierte von der Umstellung auf Nifedipin-Therapie in den folgenden drei Jahren mit einer 73%igen Abnahme neuer Läsionen. Die Unterdrückung neuer Läsionen wird also mit der Dauer der Nifedipin-Einnahme immer ausgeprägter und führt bei einigen Patienten bereits über das Beobachtungsintervall zum vollständigen Stillstand der Koronarsklerose. Inwieweit mit dieser angiographisch nachgewiesenen Progressionshemmung eine Abnahme der klinischen Folgen, insbesondere eine Abnahme von Herzinfarkten oder Koronartod verbunden ist, wird jetzt mit laufenden klinischen Studien überprüft, die naturgemäß mit entscheidend höheren Patientenzahlen über längere Zeiträume durchgeführt werden müssen.

Prof. Dr. med. W. Rafflenbeul Kardiologische Klinik Medizinische Hochschule Hannover 30625 Hannover

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