Editorial: Einfluß von Lovastatin auf die Progresson der koronaren Atherosklerose

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Editorial

E. von Hodenberg

In der Bundesrepublik Deutschland und den westlichen Industriena-tionen sind die Herz- und Gefäßerkrankungen seit Jahren die füh-renden Todesursachen und die wichtigsten Gründe für Frühin-validität. Epidemiologische Unter-suchungen zeigen ein gehäuftes Vorkommen von Gefäßerkran-kungen bei Vorliegen von Risiko-faktoren wie Nikotinabusus, arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus. Besonders eng korreliert die kardiovaskuläre Mortalität mit erhöhten Gesamt- und Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin-Spiegeln und einem erniedrigten HDL-Cholesterin.

Primärprävention

Obwohl zahlreiche Interventions-studien nachgewiesen haben, daß eine diätetische und medikamentöse cholesterinsenkende Therapie im Rahmen der Primärprävention zu einer Reduktion der Koronarmor-talität führt, verlief die Diskussion über den Sinn einer medikamen-tösen Cholesterinsenkung lange Zeit kontrovers. Der Grund für diese Kontroverse war der unzureichende Nachweis, daß die medikamentöse Cholesterinsenkung in der Primärprävention auch eine Senkung der Gesamtmortalität zur Folge hat. Es muß jedoch bedacht werden, daß bei den bisher durchgeführten Primär-präventionsstudien nur eine mäßige Cholesterinsenkung erzielt wurde. In der kürzlich veröffentlichten "West-of-Scotland-Studie" wurde erstmals nachgewiesen, daß die durch CSE-Hemmer erreichte effektive Chol-esterinsenkung auch in der Primär-prävention eine Reduktion der Gesamtmortalität ermöglicht.

Sekundärprävention

Seit einiger Zeit gilt es als gesichert, daß Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Patienten mit vorbestehender koronarer Herzkrankheit starke Prädiktoren für die Koronar-mortalität darstellen. So zeigen Pekkanen und Mitarbeiter, daß bei Männern ohne vorbestehende koronare Herzkrankheit die 10-Jahres-Koronarmortalitäts-Risikorate von 1,7 auf 4,9% ansteigt, wenn sich der Gesamt-Cholesterinwert von unter 200 mg/dl auf über 240 mg/dl erhöht. Bei Männern mit vorbe-stehender koronarer Herzkrankheit steigt die Risikorate hingegen von 3,8 auf fast 20%. Hieraus ist zu schließen, daß eine cholesterin-senkende Therapie bei Patienten mit vorbestehenden Gefäßveränderun-gen eine entscheidende Rolle hin-sichtlich der Reduktion des Ko-ronarrisikos spielt. In zahlreichen Studien zur sogenannten Sekundär-prävention wurde diese Hypothese untersucht und bestätigt.

Die Ergebnisse der Sekundär-Präventionsstudien beweisen eine deutliche Verbesserung der Pro-gnose von Patienten mit koronaren und auch peripheren Gefäßerkran-kungen. Unter der lipidsenkenden Behandlung kommt es nicht nur zu weniger akuten koronaren Kompli-kationen, auch die Gesamtmortalität wird signifikant gesenkt.

Eine Cholesterinsenkung allein durch diätetische Maßnahmen wird von den Patienten insbesondere im längerfristigen Verlauf häufig nicht durchgehalten, oder es wird nur eine unzureichende Beeinflussung der Serumlipide erreicht. Mittlerweile besteht weitgehendes Einverständnis darüber, daß in diesen Fällen eine medikamentöse Behandlung mit ei-nem wirkungsvollen, potenten Prä-parat indiziert ist. Diese Emp-fehlung basiert auf den nachstehend aufgeführten Beobachtungen und Studienresultaten:

1. Angiographisch kontrollierte Stu-dien zeigen unter lipidsenkender Be-handlung eine signifikante Verlang-samung der Progression und bei einem kleineren Anteil der Patienten eine Regression der koronaren Herzerkrankung. Zwischen der Änderung der Koronarmorphologie und der Lipidspiegel-Senkung besteht ein erkennbarer Zusammenhang.

2. Die Beeinflussung der Progressionsrate ist abhängig vom Ausmaß der Cholesterinsenkung.

3. Unter einer effektiven cholesterin-senkenden Therapie kam es zu signifikant weniger Koronarverschlüssen als unter Placebo.

4. Die Häufigkeit akuter koronarer Komplikationen kann durch die Senkung des Cholesterinspiegels günstig beeinflußt werden, wahr-scheinlich durch eine Stabilisierung arteriosklerotischer Plaques.

5. Die kürzlich veröffentlichte 4S-Studie zeigte, daß durch eine effektive Lipidsenkung nicht nur die Inzidenz kardialer Ereignisse und die Koronarmortalität, sondern auch die Gesamtmortalität signifikant redu-ziert werden kann.

6. Aus den Sekundär-Präventions-studien geht hervor, daß eine effektive Cholesterinsenkung bei Patienten mit koronarer Herzer-krankung auch dann sinnvoll ist, wenn die Ausgangs-Gesamt-Chol-esterinwerte zwischen 200 und 230 mg/dl und die Ausgangs-LDL-Cholesterinwerte über 160 mg/dl liegen.

Aufgrund der eindrucksvollen Er-gebnisse der Sekundär-Präventions-studien hat die American Heart Association vor wenigen Wochen neue Richtlinien zur choleste-rinsenkenden Behandlung bei Pa-tienten mit koronarer Herzer-krankung publiziert. Danach sollte das LDL-Cholesterin bei diesen Patienten möglichst auf Werte unter 100 mg/dl gesenkt werden. Da die diätetische Behandlung allein si-cherlich nur selten ausreicht, um solche Werte zu erreichen, ist bei den meisten dieser Patienten eine adjuvante medikamentöse Therapie mit sehr wirksamen cholesterin-senkenden Medikamenten erforder-lich. Zu den derzeit potentesten cholesterinsenkenden Medikamen-ten zählen die HMG-CoA-Re-duktase-Hemmer, die somit als chol-esterinsenkendes Medikament erster Wahl bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung anzusehen sind.

Folglich muß bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung die ef-fektive Cholesterin-Senkung neben der Medikation mit ASS und Beta-Blockern als weiterer Baustein der Basistherapie gelten.

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