Differentialdiagnostik in der Rheumatologie

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Differentialdiagnostik der Arthrose

G. R. Burmester, Berlin


Die Arthrose in ihrer latenten Form verursacht zunächst nur in bestimmten Situationen Beschwerden wie Anlaufschmerzen und Gelenkknirschen. Oft sind die Symptome in diesem Stadium nur geringfügig ausgeprägt. Sobald die Gelenkmembran Entzündungsmediatoren abgibt, kommt es zur aktivierten Arthrose mit Bewegungs- und Ruheschmerz, Ergussbildung oder sogar zum Verlust der Gelenkfunktion. Aufgrund des arthritisähnlichen Beschwerdebildes wird in der amerikanischen Literatur auch von Osteoarthritis gesprochen.


Anamnese

Bei der Differentialdiagnose der Arthrose oder allgemein der rheumatischen Erkrankungen ist eine sorgfältige Anamnese von großer Bedeutung.

Wichtige Aspekte sind dabei - die berufliche Exposition (Landwirte), - Freizeitaktivitäten und Sportarten (Fußball), - die Familienanamnese, insbesondere bei der Fingergelenkspolyarthrose, - Stoffwechselerkrankungen, - Besonderheiten in der Vorgeschichte, wie z.B. Hüftgelenksdysplasien als Kind, - Operationen und Frakturen, die zu einer Arthrose führen können, sowie einseitige Belastungen und Zwangshaltungen.


Lokalisation

Am häufigsten betroffen von der Arthrose sind Hüft-, Knie- und Fingergelenke. Im oberen Sprunggelenk kommt es nur selten zu einer primären Arthrose. Auch Ellenbogen- und Handgelenke sind vergleichsweise seltene Lokalisationen. Im Unterschied dazu sind bei der Arthritis sehr häufig Finger- oder Zehengelenke sowie Knie, Sprung- und Handgelenke beteiligt. Seltener und meist erst im längeren Verlauf einer Erkrankung sind Hüftgelenke, Ellenbogen und Schultergelenke betroffen. Abb. 1 und 2 zeigen die häufigen und seltenen Lokalisationen von Arthrose und Arthritis.

Gelenkspunktion

Hilfreich bei der Differentialdiagnostik der Gelenkerkrankungen ist die Analyse der Synovia (s. Tab. 1). Daher sollte z.B. ein geschwollenes und gerötetes Knie immer punktiert werden. Bei einer Arthrose ist eine höhere Viskosität der Synovia zu finden und eine geringe Anzahl von Zellen, darunter wenige Granulozyten. Dagegen ist die Viskosität der Synovia bei der rheumatoiden Arthritis (RA) und den anderen Gelenkerkrankungen gering und die Zahl der Zellen kann bis zu 100.000 betragen, wobei es sich meist um Granulozyten handelt. Im Gelenkpunktat können auch Rheumafaktoren nachgewiesen werden. Bei der Gicht findet sich eine sehr hohe Zellzahl. Dabei lassen sich in den Granulozyten in polarisiertem Licht Kristalle nachweisen. Bei der septischen Arthritis, dem gefürchtetsten Krankheitsbild im Bereich der Rheumatologie, besteht ein eitriger Gelenkerguss, der überwiegend aus Granulozyten besteht. Aufgrund der Gefährlichkeit des Krankheitsbildes - die Patienten können an einer Sepsis versterben - ist auf jeden Fall der Bakteriennachweis mittels Gramfärbung und anschließender Kultur anzustreben.


Differentialdiagnosen

Eine wichtige Differentialdiagnose der Fingergelenkspolyarthrose ist die rheumatoide Arthritis (RA). Diese lässt sich jedoch leicht abgrenzen, da eine RA mit Ausnahme seltener Raritäten nicht an den Fingerendgelenken auftritt und auch anhand der meist erhöhten Blutsenkung gut diagnostizierbar ist. Von der RA sind meist Frauen über 40 betroffen. Die Gelenkschwellungen treten typischerweise symmetrisch auf und befallen die kleinen Gelenke. Es kommt zu Morgensteifigkeit, und im Röntgenbild sind Knochenzerstörungen erkennbar. Ein asymmetrischer Befall ist sehr selten, die Fingerendgelenke bleiben meist frei. Im Unterschied zur Arthrose handelt es sich bei der RA um eine Systemerkrankung. 60-70% der Patienten weisen einen positiven Rheumafaktor auf. Neben den typischen Gelenkfehlstellungen mit einer ulnaren Drift der Finger, Schwanenhals- (siehe Abb. 3 ) und Knopflochdeformitäten finden sich extraartikuläre Manifestationen, deren wichtigste die Rheumaknoten sind. Wie bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen allgemein ist auch bei der RA nicht selten das Auge betroffen. Dies kann sich z.B. in Form einer schweren Skleritis äußern, die bis zur Erblindung durch Perforation der Hornhaut führen kann und deswegen besonders intensiv behandelt werden muss (s. Abb.4).

Die Psoriasis-Arthritis betrifft im Gegensatz zur RA typischerweise die Fingerendgelenke, so dass im Einzelfall nicht leicht zu entscheiden ist, ob ein Psoriatiker gleichzeitig unter einer Heberden-Arthrose (s. Abb. 5) leidet oder eine Psoriasis-Arthritis entwickelt hat. Daher muss insbesondere auf Nagelveränderungen geachtet werden. Bei der Psoriasis-Arthritis findet man geschwollene Zehen, also eine Daktylitis („Wurstzehen”) (s. Abb. 6), Tüpfelnägel und evtl. dramatische Knochendestruktionen, die allerdings wie die Arthritis mutilans nur selten vorkommen. Die Psoriasis-Arthritis kann mit einem Nagelpilz verwechselt werden (siehe Abb. 7).

Die Hämochromatose kann mit einer Arthrose vergesellschaftet sein, wobei die Diagnose anhand der Lokalisation an den Fingergrundgelenken gestellt werden kann. Bei der Fingergelenkspolyarthrose sind diese Gelenke normalerweise nicht betroffen.

Die Navikularpseudarthrose kann mit einer Rhizarthrose (Daumensattelgelenk) verwechselt werden. Die Frage nach Traumen in der Anamnese und eine radiologische Untersuchung ermöglichen eine Abgrenzung. Die Rhizarthrose lässt sich auch im Szintigramm erkennen, da hier die Knochenumbauvorgänge aufleuchten (s. Abb. 8).

Eine Hüftkopfnekrose (s. Abb. 9) äußert sich durch sich plötzlich dramatisch verschlimmernde Schmerzen. Bei ernsthaftem Verdacht auf eine Hüftkopfnekrose ist zur Früherkennung ein MRT in Erwägung zu ziehen. Die Gonarthrose kann mit Hüftgelenkserkrankungen verwechselt werden, die oft auch ins Knie ausstrahlen. In diesen Fällen sind besonders sorgfältige Untersuchungen und Röntgendarstellungen erforderlich. Meniskusschäden werden anhand der typischen Meniskuszeichen, darüber hinaus durch arthroskopische Untersuchungen und MRT diagnostiziert.

Die Diagnose Osteochondrosis dissecans wird anhand der Schmerzlokalisation und bildgebender Verfahren gestellt.

Die Differentialdiagnosen der Wirbelsäulenarthrosen sind Bandscheibenprolaps, Morbus Scheuermann, Spondylolyse, Spondylolistesis, Spinalkanalstenose, ISG-Blokkierung und das Facettensyndrom. Nicht einfach abzugrenzen ist als weitere wichtige Differentialdiagnose die Spondylodiscitis, die mit Rückenschmerzen, Fieber mit hoher Blutsenkung und Leukozytose einhergeht. Im Bereich der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist insbesondere der Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis) zu erwähnen. Betroffen sind hauptsächlich Männer um oder nach dem 20. Lebensjahr. Aufgrund der weiten Verbreitung von Rückenschmerzen sind in diesem Zusammenhang nachts auftretende tiefe Kreuzschmerzen wegweisend, die den Patienten typischerweise nach Mitternacht aufstehen und im Zimmer umhergehen lassen. Die Erkrankung beginnt an den Kreuz-Darmbein-Gelenken und kann zur Wirbelsäulen-Versteifung führen. Eine periphere Gelenkbeteiligung ist möglich. Obwohl die meisten Patienten HLA B27-positiv sind, schließt ein negativer Befund den Morbus Bechterew nicht aus.

Die Lyme-Borreliose manifestiert sich am häufigsten als Erythema migrans (s. Abb. 10), tritt aber auch als Lyme-Arthritis auf. Sie kann in allen Altersstufen vorkommen, insbesondere bei Kindern und älteren Frauen, die viel im Garten arbeiten und sich dabei mit Borrelia burgdorferi infizieren. Die Erkrankung ergibt ein vielfältiges Bild mit Hautveränderungen, Nervenbeteiligung (Facialisparese, Radikulitis) und Herzbeteiligung (z.B. erstmalig aufgetretener AV-Block II. oder III. Grades).

Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP sind typischerweise normal. Die Gelenkentzündung selbst ist nicht sehr charakteristisch. Sie ähnelt meist einer reaktiven Arthritis oder einer reinen Arthralgie der Fingergelenke und kann leicht mit einer Gonarthrose oder einem Meniskusschaden verwechselt werden. Die Lyme-Serologie ist daher zur Diagnose sehr wichtig.

Bei der Gicht ist meist das Großzehen-Grundgelenk zuerst befallen (s. Abb. 11), seltener Finger und Handgelenke. Sie beginnt oft nachts und ist äußerst schmerzhaft. Der Patient kann meist keinen Schuh mehr anziehen, selbst die Bettdecke wird nicht mehr ertragen. Das betroffene Gelenk ist gerötet und geschwollen, es kann auch Fieber auftreten. Im Labor zeigt sich ein hohes CRP und eine beschleunigte Blutsenkung sowie ein hoher Harnsäurewert. Allerdings kann die Harnsäure im Anfall und auch bei länger bestehender Gicht unauffällig sein, so dass die Klinik entscheidend ist.

Die Abb. 12 zeigt die Stufendiagnostik bei Gelenkschmerzen.

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