Die koronare Herzkrankheit - von der Lipidtherapie zur Senkung der Mortalität

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Die koronare Herzkrankheit - Von der Lipidtherapie zur Senkung der Mortalität

E. Windler

Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf arterio-sklerotischer Grundlage sind die häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrie-ländern, allen voran die koronare Herz-krankheit (KHK). Um die hohe Mortalität und ebenso die erhebliche Morbidität zumindest im mittleren Alter zu reduzieren, ist eine bessere Behandlung, aber auch effektive Prävention unerläßlich.

Zahlreiche epidemiologische Untersuchungen und Interventionsstudien haben unzweideutig gezeigt, daß erhöhte LDL-Cholesterinspiegel und niedriges HDL-Cholesterin eine herausragende Bedeutung als Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit darstellen. Das ist mit Beobachtungsstudien in Bevölkerungsgruppen mit vergleichsweise niedrigen Serum-Cholesterinspiegeln von 130 bis 160 mg/dl (3,4 - 4,1 mmol/l) vereinbar, bei denen das KHK-Risiko selbst unter Rauchern und Hypertonikern gering ist.

Große randomisierte und kontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten wie die 4S-, Care- oder Lipid-Studie haben immer wieder bewiesen, daß durch die Therapie mit Simvastatin bzw. Pravastatin ein durchschnittlicher Rückgang von Myokardinfarkten und kardialen Todesfällen um 30-40% erzielt werden kann. Diabetiker, Hypertoniker, Raucher, beide Geschlechter oder Patienten im fortgeschrittenen Alter profitieren von der Lipidtherapie gleichermaßen.

Der zugrunde liegende Mechanismus dieser klinisch herausragenden Ergebnisse beruht nicht auf einer Reduktion von Koronar-stenosen. Die Entwicklung eines Myokard-infarkts ist ohnehin nicht an hochgradige Stenosen gebunden. Entsprechend hat die Überbrückung solcher Engen durch einen Bypass oder die Dilatation mittels PTCA keine mit der Lipidtherapie vergleichbaren klinischen Resultate erbracht. Vermutlich ist die Stabilisierung der Struktur instabiler Plaques durch die Lipidtherapie ent-scheidend für die Erfolge, die bisher mit keinem anderen Mittel in diesem Maße erzielt werden konnten.

Bei manifester Gefäßerkrankung hat das Schicksal des Patienten bereits bewiesen, daß das vorliegende Risikoprofil individuell schädlich ist. Das erfordert eine ent-schiedene therapeutische Intervention. Um optimale Resultate zu erreichen, muß das LDL-Cholesterin drastisch gesenkt werden, im Idealfall unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l).

Additiv wirken Aspirin und für einige Jahre nach einem Infarkt ß-Blocker. Damit läßt sich heute die überwiegende Zahl der Infarkte und kardialen Todesfälle selbst in einem fortgeschrittenen Stadium koronarer Herzkrankheit verhindern. In der 4S-Studie ist das Risiko für ein erneutes kardiales Ereignis bei den Probanden, die die stärkste LDL-Senkung und Anhebung des HDL-Cholesterins erreicht haben, um 80% gegenüber denen, die incompliant waren, gesunken.

Um aber die große Zahl koronarer Ereig-nisse in unserem Lande effektiv reduzieren zu können, müßte das Risikoprofil zumindest bei Risikopatienten wie Diabetikern und Hypertonikern auch schon präventiv verbessert werden. Denn jeder zweite Infarkt tritt ohne vorherige Symptome ein und führt in jedem zweiten Fall trotz moderner Therapiezentren innerhalb eines Jahres zum Tode.

Der prinzipielle Unterschied einer solchen Prävention gegenüber der Behandlung bereits Erkrankter besteht darin, daß durch die Korrektur der Risikofaktoren lediglich die Wahrscheinlichkeit eines kardialen Ereignisses verringert wird. Der Aufwand ist höher, da mehr Menschen behandelt werden müssen und der Effekt später eintritt. Dennoch konnte auch für diese Konstellation schon innerhalb von 5 Jahren eine deutliche Verminderung von Infarkten und kardialen Todesfällen gezeigt werden.

Trotz der eindeutigen Studienlage werden die Möglichkeiten der Lipidtherapie nur sehr unzureichend genutzt. Während sehr viel teurere Unfallverhütungsmaßnahmen zum Beispiel im Autoverkehr bereitwillig akzeptiert werden, kommt trotz einer günstigen Kosten-Nutzen-Relation noch nicht einmal Risikopatienten eine Behand-lung zu. Selbst symptomatische Koronar-patienten müssen noch überwiegend auf die nachgewiesenermaßen hochwirksame Lipidtherapie verzichten, während kostspielige, allein symptomatisch wirkende Maßnahmen in aller Regel selbstverständlich durchgeführt werden.

Die koronare Herzkrankheit könnte in der Tat für viele Menschen ein gelöstes Problem sein, wenn nur die Akzeptanz der Lipidtherapie bei Ärzten, Patienten und in der an Prävention interessierten Bevöl-kerung durch Verbreitung der nunmehr ungewöhnlich umfangreichen Datenlage auf das Niveau komplementärer Maßnahmen wie Blutdruck- oder Zucker-einstellung gebracht würde.

Prof. Dr. E. Windler Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Medizinische Kernklinik und Poliklinik Martinistr. 52 20246 Hamburg

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