Die Hypercholesterinämie bei älteren Patienten mit kardiovaskulärem Risiko

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Die Hypercholesterinämie bei älteren Patienten mit kardiovaskulärem Risiko

Vogt A., Steinhagen-Thiessen E. Lipidambulanz, Charité, Virchow-Klinikum


Dyslipidämien, hauptsächlich Hypercholesterinämien, treten bei Älteren häufig auf. Die Ergebnisse der NHANES-III haben bei etwa 50% der Teilnehmer über 65 Jahre eine Dyslipidämie gezeigt (1). Auch die Ergebnisse der Berliner Altersstudie (BASE, 1997), bei der Bürger von 70 bis 103 Jahre untersucht worden sind, führen deutlich vor Augen, daß Dyslipidämien einen häufigen Risikofaktor im Alter darstellen. Bei 75% der Untersuchten lag das Gesamtcholesterin über 200 mg/dl. Hohe Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin-Quotienten waren außerdem signifikant mit dem Auftreten arteriosklerotischer Erkrankungen verbunden (2).

Kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Myokardinfarkt und ischämischer Apoplex, sind die Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Älteren und ihre Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter an. Der Zusammenhang von arteriosklerotischen Veränderungen der Koronarien und der Dyslipidämie, insbesondere der Hypercholesterinämie, ist bekannt. Es gibt keinen Anhalt dafür, daß die Pathophysiologie der Arteriosklerose im Alter anders wäre als bei Jüngeren. Trotzdem wurde der Zusammenhang zwischen einem erhöhten Cholesterinspiegel und der Arteriosklerose in höherem Alter lange Zeit kontrovers diskutiert. Ein Grund ist die Beobachtung, daß der Gesamtcholesterinspiegel mit zunehmendem Alter abnimmt. Ein zweites Argument könnte sein, daß Alter über 65 Jahre bei vielen Studien zur Lipidsenkung in der Vergangenheit ein Ausschlußkriterium war, so daß keine Daten für diese Altersgruppe existiert haben. Neuere Ergebnisse für > 65jährige zeigen, daß die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren bis zum Alter von 75 Jahren ihre Gültigkeit behalten. In einigen Studien, in denen erhöhte LDL-Cholesterin-Spiegel mittels Statinen (HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren, CSE-Hemmer) gesenkt werden, zeigt sich, daß die number needed to treet (NNT) bei Patienten über 65 Jahren deutlich unter der NNT bei Patienten unter 65 Jahren liegt (3). Die zunehmenden Daten, daß die Effekte der Therapie um so positiver sind, je älter die Patienten sind, wird durch die Ergebnisse der Heart Protection Study (HPS), die vom British Medical Research Council (MRC) und der British Heart Foundation (BHF) durchgeführt wurde, untermauert. Diese Studie wurde entworfen, um den Effekt der lipidsenkenden Therapie mit 40mg Simvastatin und der Supplementierung mit antioxidativen Vitaminen bei Patienten mit erhöhtem kardialen Risiko und mäßig erhöhtem bis niedrigem LDL-Cholesterin zu zeigen. Zu Beginn der Studie waren von insgesamt 20536 Patienten 9515 über 65 Jahre (46,3%) und 5805 über 70 Jahre alt (28,3%), so daß eine große Zahl älterer Patienten eingeschlossen wurde. Die Risikoreduktion unabhängig vom Alter liegt in der Statingruppe für die vaskuläre Mortalität bei 17% und für große vaskuläre Ereignisse bei 24 % (KHK, Apoplex, notwendige Revaskularisation), wobei der Nutzen der Statintherapie mit der Dauer der Therapie zunahm. Diese ersten Daten, vorallem für die > 75jährigen (Tabelle 1), unterstützen eindrucksvoll die bisher vorliegenden Daten, daß die am meisten gefährdeten Patienten, nämlich die über 65jährigen, auch am meisten von der Statintherapie profitieren. Apoplex, Hypercholesterinämie und lipidsenkende Therapie

Da es sich bei der Arteriosklerose um eine Systemerkrankung handelt, liegt die Überlegung nahe, daß auch Patienten mit Zerebrovaskulärer Erkrankung oder Peripherer Arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) von der Statintherapie profitieren würden. Eines der wirklich wichtigen Ergebnisse der Heart Protection Study, ist der Effekt der LDL-Cholesterin-Senkung mittels Statin auf die Apoplexhäufigkeit. Dies ist besonders wichtig für die Älteren, da ein großer Teil der Behinderungen im höherem Alter auf Schlaganfälle zurückzuführen ist. Überraschenderweise lag in der Statin-Gruppe nicht nur die Inzidenz für ischämische Schlaganfälle signifikant niedriger sondern die Gesamtrisikoreduktion für einen Apoplex betrug unabhängig von der Ätiologie 27 %. Dies weist auf den Zusammenhang von Apoplex und Hypercholesterinämie hin, welcher zwar in einigen Studien, z.B. der Scandinavian Simvastatin Survival Study (4), gesehen wurde, bis heute aber nicht bewiesen ist.

Die Behandlung der Älteren

Der erste Schritt zu einer adäquaten Behandlung älterer Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung (unabhängig von der Lokalisation) ist, daran zu denken, die Lipidwerte, einschließlich LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeriden, zu bestimmen. Bei erhöhten LDL-Cholesterin- und/oder Triglyzerid-Werten oder niedrigen HDL-Cholesterin-Werten sollte nach der Risikostratifizierung und der Erfassung des Gesamtzustandes des Patienten das etablierte Management der Risikoreduktion (einschließlich therapeutischer Lebensstiländerungen und medikamentöser Therapie) begonnen werden (5). Dabei ist zu beachten, daß mehrere Risikofaktoren sich in ihrer Wirkung potenzieren und nicht nur addieren und daß in der Sekundärprävention (bekannte KHK oder KHK-Äquivalent, z.B. Diabetes oder PAVK) der LDL-Cholesterin-Zielwert bei < 100 mg/dl liegt. Auch in der Primärprävention sollte der Einsatz von Statinen erwogen werden, wenn Patienten ein höheres kardiovaskuläres Risiko haben (5). Statine sind sicher und es gibt keinen Anhalt dafür, daß in höherem Alter Nebenwirkungen häufiger auftreten würden, wenn die Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen (z.B. regelmäßige Bestimmungen der Transaminasen und der Kreatinkinase) streng beachtet werden.

Schlußfolgerung

Wenn man sich z.B. das Hinauszögern der Hospitalisierung, der Behinderung oder des Verlustes der Selbständigkeit nach einem Schlaganfall oder Myokardinfarkt verdeutlicht, unterstützen die Ergebnisse der Heart Protection Study eindeutig die Forderung, die hochwirksame Therapie mit Statinen nicht den Patienten vorzuenthalten, die besonders gefährdet sind und die auch besonders von ihr profitieren. Der Einwand, daß Statine nicht für immer neue Patientengruppen, nicht nur für Ältere sondern auch für Fauen, für Personen mit durchschnittlichen LDL-Werten oder in der Primärprävention, zu finanzieren seien, sollte dadurch entkräftet werden, daß durch die Statintherapie teure und invasive Therapien seltener notwendig werden. Zudem werden die Patente für die Statine in den nächsten Jahren auslaufen, so daß diese Diskussion hoffentlich bald nicht mehr notwendig sein wird. Nach den vielversprechenden ersten Ergebnissen kann man auf die folgenden Veröffentlichungen der Studiendaten gespannt sein.


Literatur

1. US Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics (Eds.): Vital and Health Statistics, National Hospital Discharge Survey: Annual Summary, 1994, Series 13, Data from the National Health Care Survey 128. DHHS Publication No. (PHS) 97-1789. Washington DC (1994).

2. Steinhagen-Thiessen E., Nieczaj R., Borchelt M. Projektbericht: „Fettstoffwechselstörungen und kardiovaskuläre Morbidität im hohen Alter unter besonderer Berücksichtigung der Medikation“ im Rahmen der Berliner Altersstudie (BASE), 1997.

3. Miura D. Controversies in the Treatment of Hypercholesterolemia in the Elderly: Who Should be Treated and How? AJGC 2001, 10(3):152-8.

4. Miettinen TA, Pyorala K, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering Therapy in wemon and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris. Findings of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Am J Cardiol. 1998;81:333-336

5. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.


Dr. A. Vogt Lipidambulanz Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin Charité Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin anja.vogt@charite.de

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