Das akute Koronarsyndrom - Pathophysiologische Grundlagen

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Das akute Koronarsyndrom - Pathophysiologische Grundlagen

W. Burkhardt, Nürnberg


Die arteriosklerotische Plaque ist das Resultat einer chronischen Entzündungsreaktion, an der Endothel, Monozyten/Makrophagen sowie glatte Muskelzellen beteiligt sind. Ausgangspunkt ist eine durch die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren hervorgerufene endotheliale Dysfunktion. Das Endothel verliert nicht nur seine Barrierefunktion, sondern es kommt zur Dysregulation seiner zahlreichen physiologischen Funktionen (antithrombotisch, antithrombozytär, antiinflammatorisch, vasoaktiv sowie metabolisch).

Ausgelöst und unterhalten wird die Entzündungsreaktion durch LDL, das in die Intima eindringt. Dabei werden die Endothelzellen zur Expression von Adhäsionsmolekülen und chemotaktischen Substanzen stimuliert, die zum Andocken und schließlich zur Migration von Blutmonozyten in die Intima führen. In der Intima wird das LDL durch verschiedene Enzyme und freie O2-Radikale so verändert, daß es zur unregulierten Aufnahme von oxidiertem LDL in die jetzt zu Makrophagen differenzierten Monozyten kommt (Fatty streak).

Durch zahlreiche Zytokine und Wachstumsfaktoren aus stimulierten Monozyten, T-Lymphozyten und insbesondere Makrophagen kommt es zur Aktivierung glatter Muskelzellen (SMC). Diese werden statt zu einem kontraktilen zu einem sekretorischen Phänotyp transformiert, wandern in die Intima ein und sezernieren die Proteine der bindegewebigen Matrix, vor allem Kollagen und Elastin. Darin eingebettet findet sich ein Pool aus extrazellulären Lipiden, die vorwiegend aus zugrundegegangenen Makrophagen freigesetzt werden (Advanced lesion).

Diese atheromatöse Plaque wird vom Gefäßlumen durch eine Schicht aus Bindegewebe (Kappe) abgegrenzt. Ist diese Kappe stabil (reich an glatten Muskelzellen und Matrix, arm an Entzündungszellen), und enthält der Plaquekern wenig Fett, reichlich SMC und Matrixproteine, so handelt es sich - weitgehend unabhängig vom Schweregrad der Stenose - um die prognostisch günstige Läsion der stabilen Angina: klinisch resultiert eine gut reproduzierbare Belastungsischämie, hervorgerufen durch abnorme Vasokonstriktion und eine blutflußbehindernde Einengung des Gefäßlumens.

Die Läsion des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina/Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt, Q-Wellen-Myokardinfarkt und Plötzlicher Herztod) ist gekennzeichnet durch Thrombusbildung . Klinisch treten bereits bei geringer Belastung oder sogar in Ruhe pectanginöse Beschwerden sowie charakteristische EKG-Veränderungen auf.

Zugrunde liegt eine durch erhöhte entzündliche Aktivität bedingte Erosion oder - weitaus häufiger - eine durch Scherstreß und/oder Ermüdung hervorgerufene Fissur oder Ruptur der Kappe einer vulnerablen Plaque (lipidreich, wenig SMC und Matrix, viele Entzündungszellen): Dies führt zur Einblutung in die Plaque, zur Adhäsion von Thrombozyten an subintimale Matrixproteine über ihren Glykoproteinrezeptor Ib/IIa und zur nachfolgenden Aggregation über den Glykoproteinrezeptor IIb/IIIa (weißer Thrombozyten-Thrombus). Sekundär kommt es durch die aktivierten Thrombozyten sowie durch Kontakt des Blutes mit dem tissuefactor-reichen Plaquekern über Faktor VII zur Aktivierung der plasmatischen Gerinnung (roter Thrombus).

Ausmaß der Thrombusbildung sowie Blutfluß bestimmen den weiteren Verlauf:

1.) kein muraler Thrombus (reine intraplaque-Einblutung): keine oder nur kurze klinische Symptomatik, keine oder geringe Zunahme des Stenosegrades

2.) muraler Thrombus, guter Blutfluß: protrahierte Angina, Mikroembolisation (Troponin-Anstieg!): instabile Angina Pectoris, Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt, nach Abheilung Zunahme des Stenosegrades.

3.) muraler Thrombus, schlechter Blutfluß: Fortschreiten der Thrombusbildung bis zum kompletten Gefäßverschluß: Symptomatik des akuten Q-Wellen-Myokardinfarktes.

Die zentrale Rolle der Thrombozyten bei der initialen Thrombusbildung macht verständlich, daß durch Hemmung der Thrombozytenaggregation das Fortschreiten der Thrombusbildung bis zum kompletten Gefäßverschluß verhindert werden kann. Konnten bisher nur einzelne Aktivierungswege gehemmt werden (ASS, Ticlopidin, Clopidogrel), so steht jetzt mit den GPIIb/IIIa Hemmern (Tirofiban, Eptifibatid, Abciximab) ein Therapieprinzip zur Verfügung, das die allen Aktivierungswegen gemeinsame Endstrecke und damit die Aggregation der Thrombozyten wirkungsvoll blockiert.

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Davies M: Stability and Instability: Two Faces of Coronary Atherosclerosis. Circulation 1996; 94: 2013

Davies M, Richardson P, Woolf N, Katz D, Mann J: Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993; 69: 377

Topol E, Byzova T, Plow E: Platelet GP IIb-IIIa blockers. Lancet 1999; 353: 227

Dr. Wolfgang Burkhardt Medizinische Klinik 8 - Kardiologie Klinikum Nürnberg-Süd Breslauerstr 201 90471 Nürnberg

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