Besondere Aspekte der Rheumatologie bei alten Patienten

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Besondere Aspekte der Rheumatologie bei alten Patienten


Prof. Dr. Gerd Rüdiger Burmester, Berlin

Der rheumatologisch tätige Arzt wird mit einer Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen, die unter dem Begriff "Rheuma" subsummiert werden, und mit sehr variablen Beschwerden von Seiten des Patienten konfrontiert. Nötig sind daher immer eine sehr sorgfältige Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, für die selbst ein erfahrener Rheumatologe bis zu 45 Minuten benötigt.

Typische Alterskrankheiten: Arthrose und Osteoporose

Die Arthrose, die durch Läsionen und Degeneration des hyalinen Knorpels mit sekundärer Umbildung des Knochens charakterisiert ist, ist eine typische Alterskrankheit und von enormer volkswirtschaftlicher Bedeutung: Die Hälfte aller vorzeitigen Berentungen in Deutschland geht auf das Konto der Arthrose. Am häufigsten betroffen sind Fingergelenke (Fingergelenks-Polyarthrose), Hüft- (Coxarthrose) und Kniegelenk (Gonarthrose) sowie Arthrosen im Bereich der Wirbelsäule, seltener das Schultergelenk, fast nie das obere Sprunggelenk.

Die kontinuierliche Zerstörung der Mikroarchitektur des Knochens im Rahmen der Osteoporose hat eine erniedrigte Knochenmasse mit erhöhter Knochenbrüchigkeit zur Folge. Neben der klassischen postmenopausalen Osteoporose (Typ I) und der senilen Osteoporose (Typ II) bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahres sind aus rheumatologischer Sicht sekundäre Formen, die durch Steroide und durch Immobilität bedingt sind, von großer Bedeutung.

Eine der wichtigsten entzündlichen Erkrankungen im Alter ist die Altersarthritis oder LORA (late onset rheumatoid arthritis), die sich jenseits des 60. Lebensjahres und häufig als akute, von ausgeprägten Allgemeinsymptomen begleitete Mon- oder Oligoarthritis manifestiert. Da vor allem die großen Gelenke betroffen sind, wird vielfach zunächst die Diagnose einer aktivierten Cox- oder Gonarthrose gestellt. Die LORA verläuft klinisch sehr aggressiv und manifestiert sich häufig auch extraartikulär. Die Abb. 1 zeigt typische Laborbefunde im Alter, die häufig ohne pathologische Relevanz sind.

Die Polymyalgia rheumatica tritt in der Regel beim über 60jährigen Patienten und oft vergesellschaftet mit einer Arteriitis temporalis auf. Charakteristisch sind beidseitige Schmerzen im Schulter- und Oberarmbereich, seltener auch im Beckengürtel und Oberschenkelbereich. Liegt gleichzeitig eine Arteriitis temporalis vor, stehen heftige Kopfschmerzen, Dysästhesien der Kopfhaut und eine Schwellung der Arteria temporalis im Vordergrund. Die Abb. 2 zeigt die fast vollständige Lumeneinengung einer betroffenen Arteria temporalis. Auffällig ist eine starke Erhöhung von Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktivem Protein (CRP) bei gleichzeitig normalen Werten von Creatinkinase und Aldolase. Hier sollte zur Abklärung einer Riesenzellarteriitis eine Biopsie veranlaßt werden. Wegen der Gefahr eines plötzlichen und irreversiblen Visusverlustes sollte bereits bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis eine Kortisontherapie eingeleitet werden, auf die betroffene Patienten in der Regel sehr rasch ansprechen.

Antirheumatische Therapie im Alter

Grundsätzlich sind bei der Pharmakotherapie älterer Patienten die häufige Multimorbidität, die deswegen nötige komplexe pharmakologische Therapie und die eingeschränkte Compliance zu berücksichtigen (s. Abb. 3). Die in der Rheumatologie wichtigen Steroide sollten daher beim Älteren niedrigdosiert (maximal 10 mg Prednisolon/Tag bis 0,25 mg/kg/Tag) und so kurz wie möglich eingesetzt werden, um Komplikationen, z.B. die Entgleisung eines schlecht eingestellten Diabetes oder eine erhöhte Infektanfälligkeit zu vermeiden. Sind die Beschwerden auf ein Gelenk beschränkt, sind lokale Injektionen der systemischen Therapie vorzuziehen. Die Abb. 4 zeigt die unerwünschten Wirkungen einer Glucocorticoid-Langzeittherapie.


Gerade beim alten Patienten sind Basistherapeutika, insbesondere Azathioprin und Methotrexat, günstiger als eine langfristige Steroidtherapie. Allerdings kann die bei Älteren häufige Niereninsuffizienz eine Methotrexat-Kumulation zur Folge haben. Auch können Begleitmedikationen (Cotrimoxazol, NSAR, ACE-Hemmer) den Methotrexat-Effekt steigern. In Einzelfällen ist die einmal wöchentliche i.v.-Gabe in der Praxis der oralen Einnahme vorzuziehen, wenn Einnahmefehler zu befürchten sind.


Neue Alternative zu herkömmlichen NSAR

Vor der Verordnung nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) müssen mögliche Risikofaktoren für NSAR-induzierte Gastropathien ausgeschlossen werden. Ältere Patienten haben bereits per se ein erhöhtes Ulkus- und ein dabei erhöhtes Letalitätsrisiko. Die Abb. 5 zeigt die Besonderheiten der NSAR-Therapie im Alter. Eine sehr gute gastrointestinale Verträglichkeit wurde jetzt in mehreren großen Studien den neuen selektiven Cyclooxygenase- (COX-) 2-Inhibitoren wie Rofecoxib bescheinigt. Allgemein verbindliche Richtlinien für ihren Einsatz gibt es zur Zeit noch nicht. Sie sind jedoch bei Ulkusanamnese oder bestehendem Ulkus, erhöhter Blutungsneigung bzw. Antikoagulantientherapie, gleichzeitiger Behandlung mit Steroiden und bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von herkömmlichen NSAR als günstig zu bewerten.

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