Arthrose als Volkskrankheit

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Arthrose als Volkskrankheit

L. Pientka, Bochum

Bei vorgegebenen Budgets im Gesundheitswesen wird das Geld, das wir für einen Patienten nicht qualitätsgerecht ausgeben, möglicherweise bei der notwendigen Behandlung eines anderen Patienten fehlen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit des vernünftigen, rationalen und evidenzgesteuerten Umganges mit den verfügbaren Ressourcen.

Die Häufigkeit der Arthrose hat im Vergleich zum 18. und 19. Jahrhundert zugenommen, wie postmortale Untersuchungen aus England zeigen. Die Inzidenz steigt bis zum 70. Lebensjahr an. In Deutschland leiden ca. 5 Millionen Menschen, das sind 6 % der Bevölkerung, an arthrotischen Gelenkbeschwerden im weitesten Sinne. Bildgebende Verfahren in der Radiologie zeigen einen deutlichen Anstieg der Osteoarthrose mit dem Alter. In den höchsten Altersgruppen finden sich radiologisch bereits bei ca. 70% der Patienten osteoarthrotische Veränderungen.

Radiologischen Kriterien entsprechend treten jedes Jahr ca. 2 % neue Arthrosefälle auf, von denen etwa die Hälfte symptomatisch wird. Pro Jahr tritt bei ca. 4% aller Arthrosepatienten eine Progression auf. Welche Patienten von der Progression betroffen sind, lässt sich nicht vorhersagen. Viele Patienten mit radiologisch nachgewiesener Arthrose bleiben asymptomatisch, was Behandlung und Prognose erschwert. Eine 10 Jahres-Untersuchung von Patienten zeigt selbst in höheren Altersgruppen das erstmalige Auftreten von Beschwerden. Bei einer Reihe von Patienten sistieren die Beschwerden ohne weitere Behandlung.

Es gibt allgemeine Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht und genetische Prädisposition, die im Zusammenspiel mit lokalen biomechanischen Faktoren wie Gelenkstraumata, Übergewicht und Gelenksdeformationen zu einer Osteoarthrose führen können. Keiner dieser Faktoren erlaubt, alleine betrachtet, eine verlässliche Vorhersage für das individuelle Risiko.

Schmerzen charakterisieren die Arthrose. Untersuchungen aus Frankreich zeigen, dass fast die Hälfte der Personen über 65 Beschwerden aufweisen. Hiervon haben wieder die Hälfte der Patienten Beschwerden episodischer Natur, d.h sie treten nur ein- bis zweimal im Monat auf. Dennoch dauern bei vielen Patienten die Schmerzen länger als 6 Monate an. Gerade diese Patienten bedürfen einer effektiven und maximalen Behandlung. Das Ausmaß radiologischer Osteoarthrose und die Beschwerden stimmen nur mäßig überein. Die Befragung der Patienten zu ihren Beschwerden, wie z.B. der Morgensteifigkeit, erlaubt Rückschlüsse auf die Prognose. Laut holländischen Daten stimmt die Beurteilung der Beschwerden durch den Arzt oder den Patienten in nur ca. 10 % der Fälle überein.

Neben dem Arthroseschmerz spielt die Funktionseinschränkung eine entscheidende Rolle bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z.B. Treppen steigen oder einkaufen gehen. Die Gelenkfunktion ist insbesondere für die Gehgeschwindigkeit, für die Lebensqualität und die Teilnahme am sozialen Leben wichtig. Das Vorurteil, bei der Arthrose handele es sich um einen Alterungsprozess und keine Krankheit, wurde durch eine Studie widerlegt, bei der Patienten mit und ohne Arthrose verglichen wurden. Die Patienten mit Arthrose hatten dreimal häufiger Probleme bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z.B. Treppen steigen, Knien oder aus dem Stuhl oder Bett aufstehen. Die Arthrose bedarf der Therapie, denn nur so kann vielen Patienten ein Leben mit Tätigkeiten außerhalb der eigenen vier Wände ermöglicht werden. Vermieden werden muss ein Abgleiten in ein auf fremde Hilfe angewiesenes Leben.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind in den USA für ca. 15% aller Krankenhauseinweisungen verantwortlich und fordern pro Jahr ca. 70 - 100 000 Todesfälle. Hiermit stellen sie die viert- bis sechsthäufigste Todesursache dar. Insbesondere bei älteren Patienten sind NSAR die häufigste Ursache von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. NSAR erhöhen das Risiko von Krankenhauseinweisung, Ulkus, Ulkusblutung oder tödlicher Ulkusblutung ganz erheblich.

Gesundheitsökonomisch wird unterschieden zwischen direkten Kosten und indirekten Kosten. Die indirekten Kosten entstehen durch Arbeitsausfall und die sogenannten intangiblen Kosten betreffen z.B. die Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die geschätzten direkten Kosten in Deutschland betragen für die Behandlung und Diagnostik der Arthrose ca.10 Milliarden DM. Die Kosten für muskuloskelettale Erkrankungen liegen sehr viel höher als diejenigen für die Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich Herzinfarkt, Hypertonie und Schlaganfall. Die durchschnittlichen Kosten für gastrointestinale Erkrankungen werden bei Einnahme von NSAR in etwa verdoppelt. In den USA werden die Kosten für die Behandlung und Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen durch NSAR auf ca. 500 Millionen Dollar pro Jahr geschätzt.

Zusammenfassend sind für die Pharmakotherapie der Arthrose die klinische Wirksamkeit, die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen, die Dosierungshäufigkeit, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und die Kosten zu berücksichtigen. Evidenzbasierte Medizin führt zwar nicht zwangsläufig zu einer Senkung primärer Kosten, aber sicher zu einem rationaleren Umgang mit den vorhandenen Ressourcen.

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